编译：王强
来源：肿瘤资讯
美国放射肿瘤学会（ASTRO）发布了胶质母细胞瘤放射治疗循证指南。由于该学会是美国临床肿瘤学会（ASCO）成员单位，因此ASCO对该指南进行了介绍并提出了一系列实施中需注意的要点。
美国临床肿瘤学会（ASCO）临床实践指南认可美国放射肿瘤学会（ASTRO）指南
成人脑部原发恶性肿瘤中最常见的类型是胶质母细胞瘤。该肿瘤在美国的年度发病仅有一万多例，但由于单纯手术切除其生存中位时间仅有3-6个月，因此目前多选择放疗以及联合替莫唑胺治疗。随着放疗技术的进步及替莫唑胺的应用，该肿瘤的生存期已延长至14-16个月。
美国放射肿瘤学会（ASTRO）组织相关专家，讨论并发布了胶质母细胞瘤放射治疗询证指南。由于该学会是美国临床肿瘤学会（ASCO）成员单位，因此ASCO对该指南进行了介绍并提出了一系列实施中需注意的要点。相关文章发表在ASCO官方杂志Journal of clinical oncology，肿瘤资讯为大家编译介绍如下。
ASTRO指南中的关键问题、建议及ASCO专家组意见
ASTRO指南关键问题
ASTRO建议
ASCO专家组意见
1.胶质母细胞瘤活检或切除后，何时开始放射治疗？如何系统性治疗以加强治疗效果？
1.1.新确诊的胶质母细胞瘤活检或切除后，进行分割放疗相比仅用化疗或最佳支持疗法而言，可以改善总生存期（高质量证据）。对于具体患者而言，是否开始放疗取决于患者病情特点，如体能状态（见关键问题2；强烈建议）。
只要安全性方面允许，应立即开始放疗。临床试验一般术后3-6周开始。
1.2.分割放疗的基础上同时、或辅助应用替莫唑胺，相比仅用分割放疗而言可以改善总体生存期及无进展生存期，且早期不良事件的发生率相当低、也不影响生活质量（高质量证据）。该指南编写小组认为，分割放疗联合或辅助应用替莫唑胺是70岁以下新确诊胶质母细胞瘤患者活检或切除后的标准治疗方案（70岁及以上患者的建议见关键问题2；强烈建议）。
无
1.3.新确诊的胶质母细胞瘤标准治疗（如分割放疗联合或辅助应用替莫唑胺）基础上加贝伐单抗，并不会改善总体生存，且会导致早期不良事件发生率升高（高质量证据）。但贝伐单抗可能会延长无进展生存时间（中等质量证据）。专家组并不建议在临床试验之外在新诊断的胶质母细胞瘤标准治疗基础上常规加用贝伐单抗（强烈建议）。
标准治疗的基础上加用贝伐单抗，对健康相关生活质量的影响尚需进一步验证。
1.4.加或不加替莫唑胺的常规放疗中是否加入其它系统性治疗，仍需进一步研究（强烈建议）。
无
2.胶质母细胞瘤活检或切除后外照射放疗时分割剂量的最佳方案？如何结合治疗前的特点、如年龄或体能状态来调整治疗方案？
2.1.70岁以下且体能状态较好（Karnofsky评分≥60）的患者，活检或切除后外照射的最佳分割方案为每次2Gy，总计在6周以上的时间内给予60Gy（高质量证据）。目前也有其他众多剂量方案应用，但并无确切获益。还需注意对重要结构（如脑干、视神经交叉、视神经）在可接受的范围内进行剂量保护（强烈建议）。
无
2.2.胶质母细胞瘤患者年龄更大、体能状态更差，则生存期更短（中等质量证据）。对于具体患者而言，考虑到预后问题会有助于指导治疗方案的制定（强烈建议）。
无
2.3.老年（≥70岁）、且体能状态一般或良好（Karnofsky评分≥50）的患者，专家组建议活检或切除后进行外照射放疗，因为相比单用支持治疗而言，放疗可以改善总生存而不影响生活质量或认知状态（高质量证据）。一项随机试验中，这组患者联合或辅助应用替莫唑胺的效果并未得到证实，但对于某些患者来说，可以考虑（低质量证据；见2.6；强烈建议）
无
2.4.对于老年患者而言，并无证据表明传统分割放疗（6周以上，30次，总计60Gy）的效果优于超分割放疗（如3周以上、15次，总计40Gy）（高质量证据）。相比传统分割放疗而言，超分割放疗生存效果更好，且需要激素治疗更少（中等质量证据；强烈建议）。
尚未确定最佳剂量分割方案，但近期的随机试验提出更短期的方案可能等效于较长时间的方案。
2.5.鉴于尚未证实传统分割放疗更好，因此专家组建议对于体能状态一般或良好老年患者进行超分割放疗（高质量证据）。对于伴MGMT启动子甲基化的老年患者而言，替莫唑胺单药治疗是一种有效的替代方案（高质量证据），但专家组并不建议将其作为无MGMT启动子甲基化老年患者的一线治疗方案（中等质量证据）。不过，替莫唑胺单药治疗相比放疗而言不良事件风险更高，尤其是血液系统毒性、恶心、呕吐（中等质量证据；强烈建议）。
2.6.对于体能状态良好的老年患者，超分割放疗时联合或辅助应用替莫唑胺似乎是安全有效的，且不会影响生活质量（低质量证据）。对于这类患者，专家组建议联合或辅助应用替莫唑胺。对于MGMT启动子甲基化者而言，超分割放疗加替莫唑胺的方案可能尤其有效（低质量证据；强烈建议）。
无
2.7.体能状态差的患者，合理的方案包括单用超分割放疗、单用替莫唑胺，或最佳对症支持治疗（低质量证据；强烈建议）
无
3.胶质母细胞瘤根治目的的外照射放疗最佳靶区如何勾画？
3.1.尽管目前认为胶质母细胞瘤为弥漫性浸润，但脑部局部放疗的预后相比全脑放疗而言并不会更差（高质量证据）。专家组支持脑部局部放疗作为胶质母细胞瘤的标准治疗方案（强烈建议）。
无
3.2.关于靶区勾画方面，有几项方案的预后类似（低质量证据）。这些方案导致单一切缘或远处治疗失败的风险较低，但因疾病进展而导致局部治疗失败的风险高（中等质量证据）。可接受的方案如下，但并不仅局限于此（强烈建议）：
3.2.1.两期法：（1）首次靶区勾画包括水肿区（磁共振T2加权相或FLAIR序列中的高信号区）及大体有肿瘤残余区/切除后的残腔；（2）追加靶区勾画包括大体有肿瘤残余区/切除后的残腔。可以有一系列临床靶区剂量切缘存在。
3.2.2.一期法：单次勾画靶区，包括大体有肿瘤残余区/切除后的残腔及各切缘，无需特殊关注水肿。
无
3.3.缩小靶区，则正常脑组织受到的放疗损伤减少，因此导致的晚期毒性也较小（低质量证据）；但这一点尚有待证实（弱建议）。
无
4.完成标准的一线治疗后复发的胶质母细胞瘤患者，重复放疗的作用如何？
对于体能状态较好的年轻患者，复发性胶质母细胞瘤局部重复放疗（如立体定向放疗、超分割立体定向放疗、近距离放疗）相比仅支持治疗或综合治疗而言可能会改善预后（低质量证据）。确定重复放疗是否安全时，应综合考虑肿瘤大小及部位（低质量证据；弱建议）。
对任何亚组患者，都无证据支持重复放疗
更多详细信息，可参阅：
/glioblastomaradiotherapy-endorsement
/guidelineswiki
参考文献：
Sulman EP,Ismaila N,Armstrong TS,et al.Radiation Therapy for Glioblastoma: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Endorsement of the American Society for Radiation Oncology Guideline.J Clin Oncol ;:JCO707562.
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