经导管射频消融治疗各型心房颤动（房颤）是国际心血管界近十几年来最令人振奋的进展之一。这以法国电生理学家Hassagurrue所建立的肺静脉电隔离术（PVI）为起点。以后大量密集的机制研究和临床疗效研究，逐渐发展出了一系列基于不同机理和不同房颤类型的术式。依时间先后可大致分为：肺静脉电隔离术（PVI或CPAVI）、CFAE消融术、线性消融术、GP消融术、转子消融术（FIRM）、肺静脉放射状线性消融术（PAR术）。纵观这些术式，尽管各有各的适应症和策略，但从机理上总体可分为：肺静脉隔离术（PVI）和非肺静脉隔离术（non-PVI）两种。除了PVI术，后面的术式几乎都是非PVI术。究竟哪一种术式更科学、更接近房颤本质，一直是业界普遍关注、争论的焦点。对这一带有普遍性问题的争论不仅有助于弄清不同类型房颤之间机制的异同，提高治疗效果。而且会极大地影响医疗器械产业的发展。
一、左心房肺静脉隔离术（Pulmonary Vein Isolation, PVI）。是最早也是目前得到公认的最成熟术式。依据的理论为房颤的局灶驱动学说。该学术认为房颤是由心房内某处或某些处自律性极高的局灶性位点引发的。理论上讲只要标测到这些位点并将它们消融掉，就可预防房颤的发生。而这些位点90％存在于左房四个肺静脉口部周围，其余5-15％存在于肺静脉外，包括上腔静脉、下腔静脉、冠状静脉窦口、界嵴、Marshall韧带及左房后壁。当时的研究认为，之所以局灶性驱动位点易于发生在肺静脉周围，是因为部分左房组织突入肺静脉内形成所谓的“肌袖组织”的缘故。该组织尽管是左房组织的延续，但有其独特的细胞组成和离子通道特性。使其极易产生极高的自律性激动从而驱动心房产生颤动。
随后大量的临床研究证实，一次PVI术一年内脱药维持窦性心律（窦律）的成功率大约在70％左右。之后这一成功率逐年递减，在第五年减为29％左右。因此尽管这是一有效的术式，但远非一完备的术式。其有效性除了既往认为的阻断了左心房和肺静脉间的电学联系外，近期的研究认为，实际上主要是消融、改良了左心房的部分固有自主神经（Intrisic Autonomic Nerver System, IANS）。并且认为之所以在这一区域易发生局灶性高频驱动性位点，也是因为这一区域自主神经分布密度高的缘故。PVI术式的不完备处，除了有5-15％的驱动灶处在肺静脉周边区外，更主要的也是PVI术对自主神经的干预范围和效率有限造成的。因此，目前更有效的改良PVI是围绕肺静脉前庭区作线性消融，以干预尽可能大的心房组织。这样既减少了肺静脉狭窄的发生率，又稍微提高了消融的成功率。
进一步，对于复发的阵发性房颤，研究发现绝大多数也是肺静脉电位重新恢复了，而再次补点消融掉这些恢复的电位，确实也可以使相当一部分复发患者再次维持窦律。由此更进一步强化了肺静脉与房颤之间的关系。为此目前在医疗器械领域开发出了专门针对肺静脉隔离的冷冻球囊技术、压力感知导管等新技术，目的都是为了实现肺静脉的永久隔离。而且最新的指南也是将PVI作为任何类型房颤消融的基石。即在PVI基础上可结合使用线性消融和CFAE消融来治疗持续性和长程持续性房颤。但近期疗效也一直在50-60％左右徘徊。
几乎从确立PVI作为房颤消融的标准术式那天起，国内外就有不少电生理学家对此表示怀疑。疑点主要集中在以下几点：
1、一直以来，人们通过复发的阵发性房颤患者大多是左房与肺静脉之间的电连接又恢复了的现象，来强化肺静脉电隔离对于房颤治疗的必要性，但很少有研究报道，对于那些没有复发的房颤患者，其电连接恢复了吗？最近，浙江大学附属邵逸夫医院的蒋晨阳教授报告了他的调查结果（还未发表）。结果对32例没有复发的阵发性房颤患者，有30例肺静脉电位又恢复了，再连接率高达94％。但这些患者的房颤并没有复发。
2、对于从未发生过房颤的其它心律失常患者甚至健康人，其肺静脉电位是否就先天隔离了呢？
3、另外最新的研究证实，肺静脉周围之所以易于发生异位搏动，主要是因为前庭区是心房自主神经传入区，并非单纯是“肌袖组织”造成的。从心内膜消融心房的GP区，同样能远距离地消融掉肺静脉区的房早。再次证明，PVI治疗房颤的机制并不是当初设想的那样消融和阻断了局灶驱动点，而更主要是干涉到了心房的自主神经传入区。
由此看来，目前在房颤导管消融方面被奉为圭臬的PVI术式确实面临着严峻的挑战。而非肺静脉隔离术（non-PVI）又如何呢？
二、非肺静脉隔离术（non-PVI）: 是指那些不以肺静脉电隔离为消融终点的术式。其终点在阵发性房颤以房颤不能被诱发，在持续性房颤以房颤被中止为消融终点。具体包括以下几种：
1、CFAE电位消融：CFAE （Complex Fractionated Atrial Electrograms）全称为复杂碎裂心房电位。指在房颤时可在心房多个部位标测到一些特殊电位，其电位可呈现3种情况。1、连续低电压区（0.06-0.25mv间）；2、包含2个或以上碎裂转折电位，但基线毛糙；3、有可识别的心房电位，但周长≤120ms（与CS周长比较）。
这一术式最早由美国医生Nademanee报道。其本意是寻找一种无论是瓣膜性还是非瓣膜性、器质性还是非器质性、阵发性还是非阵发性房颤都适宜的一种术式。这种术式将CFAE看作是持续性房颤维持的基质。通过消融两个心房的CFAE位点，术中慢性房颤的终止率高达95％，1年脱药成功率高达91％。这是继PVI术式后房颤导管消融的又一巨大进展。但遗憾的是随后进行了多个研究，至今无中心能重复此结果。大多数中心重复出的一年期成功率大约56％左右，与PVI相仿。
关于CFAE产生的机制，目前普遍认为是心脏自主神经激动的产物，并非缓慢传导区和解剖障碍交集区，而是自主神经丛（Ganglian Plexus, GP）的外化和延伸。研究证实，只需单纯消融GP区域就会极大地消融掉CFAE电位。最新的研究还证实，在多种术式相结合对持续性房颤消融中，单纯PVI就可极大地减小CFAE面积，甚至是右心房的CFAE面积。而进一步的线性消融，尤其是二尖瓣峡部线阻断后，几乎减小了2/3的CFAE区面积。由此说明，CFAE不是持续性房颤的维持基质，它是可变的。可能只有不变的CFAE才在房颤的维持中起关键作用。但如何标测目前还没有成熟的手段。因此该术式目前主要作为其它术式都用过以后术中中止房颤的手段。但是CFAE术式表现出来的要个体化改良房颤维持基质的努力方向是值得肯定的，也是人类最终攻克房颤的努力方向。
2、GP消融：自主神经介导学说
在心脏层面来讲，中枢神经是节前神经，中枢神经接入心脏自主神经后通过自主神经释放神经递质来调控离子通道状态从而影响心肌电生理特性。自主神经在心脏呈聚集状分布，形成神经丛（Ganglian Plexus,GP）。人类共有5个GP区，其中4组位于左心房四个肺静脉口前庭区对应的心外膜脂肪垫中。1个位于Marshall韧带内。每个GP既含有迷走神经成分，也含有交感神经成分。迷走神经递质可使心房肌细胞不应期缩短，而交感神经递质却可使心房肌细胞内钙离子瞬时增加，此二者共同作用才可形成早后除极（EAD）现象，产生触发活动（Trigger）。因此所谓的“迷走性房颤”同样有交感活动的参与。
由于GP区解剖上大多位于肺静脉开口外，因此目前认为环肺静脉大环隔离术（PVAI）治疗房颤的机制中，部分就是因为干涉到了GP，目前大多研究认为GP是触发房颤发生的始动因素。据报道，单纯GP消融对阵发性房颤1年脱药成功率为71％，与PVI类似。但是PVAI+GP对阵发性房颤1年成功率为83％，2年成功率达86％，高于单纯PVI，但仅为单中心回顾研究，缺乏多中心前瞻性研究报道。
但是GP消融一直面临的问题是：1、缺乏敏感、准确而快捷地定位GP区的实用方法。目前用导管经心内膜定位GP采用的是高频刺激的方法（常规用20HZ，1-150V,1-10ms高频刺激2-5S），以出现迷走样反应（R-R间期延长＞50％）为GP区标准。由于大多数患者在清醒状态下不能耐受高电压刺激，需全麻下进行，限制了这一方法的普遍应用，同时因为GP大都存在于心外膜脂肪垫中，且GP区既包含迷走神经成份，也包含交感神经成份，导致高频刺激的敏感性和准确性也严重受限。2、缺乏有效的消融GP的方法：同样因为GP大都存在于心外膜脂肪垫内，从心内膜很难有效消融GP。
因此从目前已有的技术手段来讲，从心内膜经导管射频消融既不能准确地确定GP位置，也不能彻底毁损GP，复发几率会很高。所以GP消融尽管得到了理论的有力支持，仍然只能作为PVI的补充。
3、线性消融法：
其依据的理论主要为多子波共同传播学说：该设想最早由Moe于上世纪70年代用组织块在计算机模型上得出，90年代由Allessie等首次在实验动物上证实，后来成为最早被广泛接受的房颤理论。该学说认为，房颤是由许多各自独立传播的微小子波共同激动引发和维持的。这种子波的存在依赖于心房组织具备三个必要条件。1、存在缓慢的传导区；2、严重的不应期缩短区域；3、可激动的心房组织容积大小。要干预房颤也需从此三方面着手。这就是目前外科Maze手术和内科导管线性消融（改良的Maze术）治疗房颤的原始理论基础。我国学者在线性消融方面做出了突出贡献。其中北京阜外医院姚焰教授最早报道的“步进式线性消融法”曾引起广泛关注。该术式主要针对慢性房颤进行消融治疗，早期成功率可达71％，5年期成功率也达40％，较单纯PVI要高。最近，上海长征医院赵学教授报道了在每个肺静脉口部行6条放射状短线消融（PAR）来治疗阵发性房颤，其一年脱药成功率也达74％，且简单易行，引起学界高度关注。
但线性消融面临的问题是，限于术者的熟练度和复杂的心房结构，要想实现消融线的连续性和完整性，以及验证消融线的双向阻断，都是不小的挑战。因此目前大多是作为持续性房颤消融中的补充消融手段。但其可减小维持房颤所需的最小可激动容积，即Debulking效应，同时兼有改良房颤维持基质、干预自主神经网等多重效应的意义是明确的，不容置疑的。
4、FIRM消融术：全称“Focal Impulse and Rotor Modulation”,简称“FIRM”消融术。是去年由美国医生Narayan. SM报道的一种术式。其理论依据为母波转子学说。该假说认为房颤是由一个或很少几个微折返驱动(Focal Impulse)的高速旋转的母波以转子(Rotor)的形式在心房内传播，在传播过程中遇到各种功能或解剖障碍碎裂为更多的转子，引起颤动样传导造成的。该母波是固定的，左、右心房均有，一般2-3个。只要标测和消融掉到这些高速旋转的母波或转子就可以阻止房颤的持续。。在消融后一年左右的随诊中，有82.4％可保持脱药窦律，而在常规PVI或PVI+线性消融组中，这一成功率仅有44.9％。这一术式一经报道，就引发了全球的热切讨论和期盼。但由于该中心利用的是未商业化的软件，因此还几乎没有别的实验室来验证这一术式，结果有待确定。但据近期一个利用ECGI技术对一组持续性房颤患者心外膜标测的结果证实，在临床持续性房颤和永久性房颤中，具有多子波折返机制的房颤占92％，而符合主导环和转子机制的仅占15％，并不是FIRM研究中的97％。果真如此的话，那么FIRM消融术的使用人群就会受到极大限制。但不论如何，它在完善和改进房颤的导管消融进程中又上了一个台阶。
综上所议，关于各个房颤导管消融术式的前景还不是十分明朗，有待进一步大规模循证医学论证。这是因为房颤本身就是一个多种机制的复合体。目前临床对房颤的分型还很粗梳，还根本没有触及众多房颤的本质。但“房颤诱导房颤”的现象是客观的，其背后隐藏的房颤“重构理论”是科学的。不同持续时间的房颤在不同区域存在不同程度的重构也是一定的。在重构的成分中，应该先有自主神经网的重构，再有心房肌细胞细胞器的重构，最后是心房组织结构的重构这一理论推想应该是普适得、合理的。在重构的区域上，应该先有肺静脉周围的重构，然后再有心房其它部位的重构的设想也是合理的。因此在理论上，绝对的、永久的肺静脉隔离术确实不是方向，放弃绝对的、耗时的、并发症较多的肺静脉隔离作为阵发性房颤或短期持续性房颤的消融终点，代之于统一的、严格的诱发试验不失为一种有益的尝试。但在肺静脉周围区干预早期房颤重构的重灾区——肺静脉前庭的效率是肯定的。未来的房颤消融术式应该是分段术式，即在早期干预自主神经重构区，晚期要结合线性消融干预结构重构区应该是合理的。但在没有找到成熟的、个体化的标测自主神经重构区和结构重构区的方法之前，目前的PVI结合线性消融仍是值得肯定的过渡术式。
