楼主 -10-10 16:43:24 近年来，冷冻球囊消融术作为除射频消融外，另一种安全有效的手术方法应用于心房颤动(简称房颤)的治疗中，与传统射频消融相比，冷冻消融的血栓形成风险较小；形成的瘢痕边界清楚，保留原有的细胞外基质和弹性，无致心律失常特征；可减少心肌组织或结构永久性损害的意外发生。冷冻球囊消融常出现的并发症是膈神经损伤，1.8%甚至出现持续性膈神经麻痹(PNP)，表现为嗳气、腹胀、腹痛、呼吸困难等，X线胸部透视可见膈肌活动减弱或消失。
右侧膈神经与右侧肺静脉毗邻，肺静脉隔离时易发生PNP，左侧膈神经通常与左侧肺静脉距离较远，不易发生PNP。为避免冷冻右侧肺静脉时损伤膈神经，笔者在右侧头臂静脉处(胸锁关节的后方)放置一根电极导管(图1)，进行高能量起搏膈神经(周期1000 ms，输出20 mA)，同时观察膈肌刺激情况。如果膈神经失夺获，立刻停止冷冻，防止发生PNP。
本院自1月1日至12月31日，共有160例房颤患者进行冷冻球囊消融术，其中阵发性房颤122例，持续性房颤38例，共出现2例膈神经损伤，现报道如下。
例1 患者女性，59岁，阵发性房颤病史3年，无高血压、糖尿病史，选用23 mm冷冻球囊进行消融，分别对左上肺静脉(LSPV)，左下肺静脉(LIPV)行肺静脉隔离后，在对右上肺静脉(RSPV)进行第一次冷冻过程中，突然出现膈神经失夺获，数字减影血管造影术(DSA)透视下发现膈肌抬高，静止(图2)，当时显示温度为-63℃，冷冻时间114 s，考虑膈神经损伤，立即停止冷冻，观察10 min，仍未恢复，遂终止手术，术后患者自觉胸闷，呼吸困难，3个月左右膈肌活动开始逐渐恢复，患者症状基本消失，5个月左右患者膈肌活动基本恢复正常，在3个月后随访过程中，患者仍有房颤发作。
例2 患者男性，51岁，阵发性房颤1年余，既往有高血压病史，采用28 mm冷冻球囊进行消融，同样左侧肺静脉隔离后，在对RSPV进行第一次冷冻过程中，出现膈神经失夺获，当时显示温度为-53℃，冷冻时间150 s，立即停止冷冻。观察10 min，膈肌活动仍未恢复，但患者无胸闷不适，呼吸困难等症状，术后72 h，透视下观察患者膈肌活动完全恢复正常，在3个月后的随访过程中，未见有房颤发作。
讨论
上述2例膈神经损伤均在RSPV第一次冷冻过程中，可能由于右侧膈神经与右下肺静脉(RIPV)[(3.2±0.9) mm]相比，更靠近RSPV[(2.1±0.4) mm]所致，因此，膈神经损伤更常见于RSPV冷冻消融中。Nadji等认为RSPV消融温度是PNP的独立预测因子，笔者发现第一例患者出现膈神经失夺获的冷冻温度为-63℃，温度偏低，这可能和当时膈神经损伤有关。一项纳入23个临床研究的Meta分析结果显示，选用23 mm球囊相对于28 mm球囊会增加PNP的风险，因为消融时小球囊更容易进入肺静脉远端，从而损伤膈神经。而Martins等比较了第一代及第二代球囊消融术治疗房颤的效果，发现PNP发生率与球囊和肺静脉之间的距离有关，而与球囊直径无明显相关。
在冷冻过程中通过起搏刺激严密监测膈神经，是预防PNP最重要的手段，一旦发现膈神经异常，膈肌收缩减弱时应立即停止冷冻消融，可减少PNP的发生。文献报道可以通过以下方法监测膈肌运动情况：①X线透视观察膈肌运动；于触诊膈肌运动；②心腔内超声成像(ICE)观察膈肌运动；榆膈肌电图记录，③复合肌肉动作电位振幅下降35%，提示膈神经损伤。Ghosh指出一旦发现膈神经损伤，立刻进行球囊放气，可以加快组织复温，从而减少持续性膈神经损伤的发生。绝大多数情况下，冷冻消融中出现的膈神经损伤是一过性的，多数膈神经麻痹在144天左右可逐渐修复。
PNP是房颤冷冻消融术中最常见的并发症，发生率约7%~9%。而我院160例患者中只有2例(1.3%)出现膈神经损伤，发生率较低，因此，我们的经验是：①将冷冻球囊尽量置于肺静脉前庭部位；于右侧肺静脉冷冻时，将起搏膈神经电极置于冷冻球囊水平上方，笔者习惯放在右侧头臂静脉处，此处需要的起搏阈值偏低，而且电极导管更稳定，有助于更快速的识别PNP的发生。②通常在冷冻温度降至0℃左右开始起搏膈神经，可避免冷冻过程中膈肌收缩导致球囊的移位。③术中，术者将手置于患者腹部，评估起搏膈神经时膈肌收缩情况，并结合X线透视观察膈肌运动。一旦发现膈肌收缩活动减弱或消失，立刻停止冷冻，快速将球囊放气。④拥有一支经过严格培训的团队，大家协同合作，分工明确，在冷冻过程中严密监测膈肌活动，将膈神经损伤发生率最小化。
（作者：胡文瑛，吴立群. 中国心脏起搏与心电生理杂志，2期：187-188）
