一、房颤导管消融的发展简史
房颤是最常见的心律失常疾病之一。近年来，受人口老龄化、慢性心脏病及其它因素影响，全球范围内房颤的发病率剧增，而我国更是房颤卒中的重灾区，临床治疗的问题重重。由于房颤起病隐匿、无明显症状等特点，我国房颤的诊断率较低，临床医生在抗凝治疗中往往低估抗凝获益而高估出血风险，抗凝治疗认知不足，有效抗凝治疗比例低，而且患者抗凝治疗依从性较差。另外，房颤发生的机制至今仍然是一个谜，相关学说虽然很多，但是没有一种假说能够完全解释房颤发生的机制。
直到1998年，来自法国的一位杰出医学家Haissaguerre提出了突破性的观点：阵发性房颤起源于肺静脉。后来很多专家针对这个方向进行了很多相关研究，研究结果显示：95％的阵发性房颤起源于肺静脉或左心房。正是在1998年，Haissaguerre第一次记录到了肺静脉电位，他通过对肺静脉电位引发的房颤进行了消融后，发现肺静脉电位消失了，而有些肺静脉电位尽管没有消失，但是其与心房电位发生了分离。这个发现在房颤领域得到了非常高的评价。此后，对于肺静脉引发房颤的说法就开始规范化。另外，Haissaguerre在房颤消融领域还做了很多相关研究，打开了治愈心房颤动的大门。，Nademaneee提出了射频电位（CFAEs）的问题，且发现这种CFAEs分布区域代表了房颤的电生理机制。，有专家还提出观点，医师不仅要看到肺静脉电位，还要看到存在于心房其它基质的电位也可引发和维持房颤。因此研究者指出：心房基质在持续性房颤维持中发挥重要作用。研究还发现，肺静脉和心房基质在持续性房颤维持中发挥重要作用。此外，自主神经系统可能在房颤发生中也发挥着一定作用。后来一些相应的基础研究发现，神经活动在房颤的维持中也起着重要作用。研究也证实了肺静脉电隔离联合Rotor消融显著提高了AF消融成功。因此可以认为，Rotor也是房颤形成的机制之一。但是肺静脉消融仍为基石，在这个基础上联合Rotor消融或其他消融术式。有相关报道显示，难治性高血压伴发房颤的患者，肺静脉加上肾动脉的交感神经隔离比单纯的肺静脉隔离效果更好，有专家甚至提出对于房颤的消融我们是否找错了靶点。
归根结底，在房颤发生发展的认知方面基本上有了共识，那就是阵发性房颤主要是肺静脉发挥主要作用；非阵发性房颤主要是肺静脉外的因素发挥重要作用。
二、技术突破
Haissaguerre创立的节段性肺静脉电隔离（SPVI）和Pappone创立的环肺静脉消融（CAPV）在房颤导管消融的历史上具有重要意义。两种术式都取得了较大的成功，成为目前最主要的两种术式。但其面临的问题也是很突出的，两种术式对阵发性房颤有较好的治疗效果，但对持续性房颤，尤其是合并器质性心脏疾病的长期持续性房颤，效果不尽如人意。而这些类型的房颤恰恰占了房颤的大部分比例。要通过导管消融解决这些类型房颤的治疗问题，主要的对策是对现有术式进行完善或者创造新的术式，近期这方面的进展包括各种CAPV扩展术式、CFAEs消融和逐级消融等。
从CAPV扩展术式到单纯的肺静脉隔离，我们开始认识到肺静脉触发房颤机制的重要性，传统的房颤消融术后出现了磁导航消融术以及机器人房颤消融术。临床研究表明，磁导航消融的疗效与传统手工操作无明显差异；机器人房颤消融减少了透视时间，疗效不劣于传统射频消融。由此可见，机器人房颤消融术与传统消融术相比具有一定优势。冷冻球囊导管，激光导管，压力监测导管均已应用到临床，各有其优点，但远期疗效尚待验证。
三、实践进步
除了在房颤机制研究上的进步和技术上的突破外，房颤治疗在实践上也有很大进步。自前射频消融成功应用于临床之后，有人将房颤导管消融治疗称之为心脏电生理发展的第二个春天。在我国，面对这一新领域发展，人们一方面心存疑虑，一方面在收获信心，房颤导管消融在争论、探索中逐渐发展。过去，接受导管消融治疗的房颤患者几乎都是经过药物治疗，失败的患者，导管消融治疗往往只是这些患者的最后选择。但是导管消融治疗所获得成功率远远高于单纯药物治疗所获得的成功率。因此临床上选择房颤治疗的患者在逐年增加。
2002年一项研究表明，房颤的节律控制与室率控制间不存在统计学差异。这对我们的临床医师是一个极大的误导。当时，我个人对这个研究就存在怀疑，结果证实了我的猜想。因为后期在增加随访时间后，也就是随访四年后，节律控制的优势明显高于室率控制。
很多研究证实导管消融明显优于AADs，这一点不存在任何争议。经导管消融房颤后死亡、卒中、痴呆发生率类似于无房颤患者，这点也进一步说明了导管消融在房颤治疗中的重要性。另外有研究显示，对于房颤患者的消融治疗，多次消融成功率可达80％，明显优于单次消融效果。全球房颤导管消融调查显示，的数据与数据相比，导管消融成功率由52％上升到了70％；而其并发症发生率由6％下降到了4.5％。中国在这一领域的实践从2001年开始，也同样呈现出不断进步的趋势。由此可见，国内外临床医生对于房颤导管消融的技术越来越娴熟，在很多方面能够更好的注意其技巧与方式，这为我们国家的房颤患者带来了福音。
中国导管消融治疗房颤多中心研究显示，阵发性房颤与持续性房颤的复合术式疗效优于单一术式。研究表明，严格手术终点可明显增加远期成功率。其致死性并发症发生率仅1‰，这个数值十分值得我们欣慰。
四、指南更新
从指南更新也能看出房颤消融治疗的明显进展。的AHA指南指出：房颤导管消融作为Ⅱa适应证，推荐左房基本正常的症状性房颤患者的药物替代治疗，其证据级别为C。以Ⅰ类适应证推荐可用于左房基本正常的症状性阵发性房颤，其证据级别为A。而到新推荐症状性持续性房颤（Ⅱa）、左室功能降低或左房扩大的症状性阵发性房颤（Ⅱb），其证据级别为A。
从HRS指南来看，将房颤导管消融推荐适应于药物治疗无效的症状性房颤；明确提出导管消融可作为房颤患者的一线治疗。
ESC指南指出，房颤导管消融在药物治疗无效的阵发性房颤为Ⅱa推荐，到修改为Ⅰa类推荐，并且作为一线治疗推荐。
CSPE指南指出，对于年龄＜75岁、无或轻度器质性心脏病、左心房内径＜50 mm的反复发作的阵发性房颤患者，在有经验的电生理中心，可以考虑作为一线治疗手段；对药物治疗无效的伴或不伴器质性心脏病的持续性或永久性房颤患者，应积极开展导管消融治疗的临床研究，以进一步探讨其方法学和疗效。指南进行了修订，对于症状明显的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗；对于病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的持续性房颤，导管消融可以作为首选治疗；对于病史较长，伴有器质性心脏病的持续性房颤，导管消融可以作为维持窦性心律或预防复发的措施之一。指南进一步提出：建议对于症状明显的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗；对于病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的持续性房颤，导管消融在选择性患者中可以作为一线治疗。对于存在心力衰竭和/或LVEF减少的症状性房颤患者，导管消融在选择性患者中也可以作为一线治疗，但其主要症状和/或心率衰竭应与房颤相关。对于病史较长、不伴有明显器质性心脏病的症状性长期持续性房颤，导管消融可以作为维持窦性心律或预防复发的可选治疗方案之一。
这些指南的变更说明了随着对房颤消融的不断实践探索，越来越清楚地证实了导管消融在房颤领域治疗策略选择中的临床地位。
五、导管消融的挑战
虽然房颤导管消融的发展日新月异，但是其前进的过程中必然存在一些有待我们进一步研究的问题。首先，针对阵发性房颤，房颤导管消融即便是成功了，但还是存在房颤复发的可能，所以说并没有完全达到肺静脉的永久电隔离。在这方面，我们还有很长的路要走。针对持续性房颤电生理机制（CFAEs机制与标准、线性消融的双向阻滞、Rotor机制与作用）的认识过于宽泛，也是我们临床研究存在的问题。实践是检验真理的唯一标准，如何提高远期成功率、降低死亡率必将是我们研究和实践的重要关注点。而严格手术终点可明显增加手术远期成功率。因此，我们作为临床一线的医师，严格的即刻成功判断非常重要。
六、结 语
随着研究的不断深入，房颤消融遇到的挑战也越来越多，面临的问题也越来越复杂。著名学者汤因比曾经说过，一个文明能否进步，取决于其面临的挑战及采取的对策。Haissaguerre指出房颤消融治疗也是如此，就如房室结折返性心动过速（AVNRT）一样，尽管AVNRT其折返环机制尚未完全明确，但我们确能有效根治；与之类似，尽管我们对房颤的机制尚未完全阐明，但我们也将能有效根治之。我们也相信每一个医师都期望着这一天的早日到来。
