丁香园一篇署名戴老板《医改的前世和来生》的文章，转发量和阅读量创新高，网红大伽阿宝的《医改设计：别人野心超过自己的能力》的文章也迅速走红，关于医改的话题为何这么引发人们的关注，主要是面对8年新医改，政府没少投资，民营医院也没少批，医保也全部放开，医改进入深水区，“左派”和“右派”口诛笔伐狼烟四起，医改成为“众矢之的”，导致政府不满意、医务人员不满意、患者不满意。
1980年进入医院参加工作的我，从一个青春年少，到如今进入天命之年，经历了三次医改，包括本次新医改，作为一个亲身经历者，有着深刻的感悟，总结回顾医改过去，分析医改今生，展望医改未来，通过医改脉络的梳理，了解卫生政治经济学规律。
一、医改的前世
（一）第一阶段：医疗卫生事业与计划经济相适应
五十年代初期，国家把医院作为政府工作的组成部分，医院的全部收支纳入国家预算管理，医院的收入全部上缴、支出全部由政府支付，医院会计是政府会计的组成部分。１９５４年，国家对医院实行“全额管理，定额补助”的管理办法，实行一年后，于１９５５年９月３０日，卫生部、财政部下发了《关于改进医院财务管理的联合通知》，对医院财务管理实行“全额管理，差额补助，年终结余一律上缴财政”的管理办法，国家将医院作为政府的附属机构，对医院进行全额管理，按医院收支差额进行补助，医院会计采取独立核算计算收支差额，由政府按收支差额进行补助，但年终结余要一律上缴财政。医院会计仍是政府会计的组成部分，医院会计核算体系处于萌芽阶段，但还属于政府会计体系。
六十年代初期，政府对医院由原来的“全额管理，差额补助”改变“全额管理，定项补助，预算包干”的医院财务管理制度。卫生部、财政部１９６０年２月５日联合下发了《关于医院工作人员的工资全部由国家预算开支的联合通知》，国家对医院的差额补助改为包工资，国家对医院的补助逐步增加，同时降低收费标准，充分体现医院是人民卫生福利事业性质，医院仍是政府的附属机构，医院会计仍是政府会计组成部分，但医院会计在预算包干的体制下，已经对医院的收支开始实行独立核算，医院会计虽属政府会计的组成部分，但由于医院行业性特点，医院会计相对独立性已充分体现出来。
七十年代国家对医院经济进行了改革，医院从政府部门相对独立出来，政府对医院采取了定项补助，医院在政府补助下，实行独立核算，医院会计逐步成为相对独立的会计体系。
计划经济时期，在整个经济发展水平相当低的情况下，通过有效的制度安排，中国用占GDP百分之三左右的卫生投入，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求。其成功的经验有：
第一、三级医疗服务网与服务目标合理
各级、各类医疗卫生机构的服务目标定位明确，即提高公众健康水平，不以营利为目的。在城市地区，形成了市、区两级医院和街道门诊部(所)组成的三级医疗服务及卫生防疫体系；在农村地区，形成了以县医院为龙头、以乡(镇)卫生院为枢纽、以村卫生室为基础的三级医疗预防保健网络。医疗服务体系的主体是政府部门直接创办的国有医院，末端为隶属于城乡集体经济的集体所有制机构。政府通过计划手段进行管理，同时确保医疗卫生事业的资金投入。医疗卫生服务收入与机构和从业人员个人经济利益之间没有联系。医疗卫生服务的可及性大幅度提高。
第二：医疗卫生工作路径清晰合理
医疗卫生工作重点集中于成本低、效益好的常见病和多发病治疗上；工作技术路径选择适宜技术，强调中西医结合。突出“预防为主”，公共卫生机构与医疗服务机构之间，保持着良好的协作关系，群众性的爱国卫生运动也发挥了重要的作用，了各种烈性传染病被完全消灭或基本消灭，多种地方病和寄生虫病得到有效控制。
第三：广覆盖的医疗费用保障机制
城镇建立的公费医疗和劳保医疗制度基本上覆盖了所有的劳动者，在农村地区，合作医疗制度逐步普及，鼎盛时期覆盖了90%左右的农村人口，全国绝大部分人口在发生疾病风险时都可以得到不同程度的费用保障。还有公益性的公共卫生服务体系，也具备很强的转移支付和医疗费用保障功能。
第四：政府发挥了主导作用
计划经济时期，医疗卫生的投入以政府为主，政府的主导作用是决定性因素，从而保证了绝大多数居民都能够得到最低限度的医疗卫生服务，确保了中国人民健康水平的迅速提高。
但是计划经济条件下，也不是十全十美的，国家对卫生事业总体投入和专业技术教育赶不上医疗服务体系的迅速扩张，致使医疗卫生服务的总体技术水平较低；还存在过分严格的政府计划管理，在一定程度上影响着医疗服务机构及医疗人员的积极性和创造性，导致当时出现的问题是“看病难、住院难、手术难”，缺医少药是当时的主要矛盾。
（二）第二阶段：市场化改革大失败探索被迫无奈
当时的大背景是百废待兴，医疗卫生还不能放在首要位置来考虑。医疗卫生改革的手段从最初就十分明确--“给政策不给钱”。
八十年代，国家对医院实行了“全额管理，定额补助，结余留用”的制度，将包工资的办法逐步改为按编制床位，实行定额补助的办法，随着国家经济体制改革的深入，医院需要解决经济独立运转
，缓解由于国家补助相对减少的状况。
1979年时任卫生部部长的钱信忠提出[要运用经济手段管理卫生事业]，1981年3月18日，卫生部发布了“医院经济管理暂行办法”，使医院的经济管理走上了快车道，1988年2
月，国家对医院实现“全额管理”“差额（定额、定项）补助，超支不补、结余留用”预算管理办法。医院会计为了适应医院改革、开放新形势的需要，于
1989年进行了一次建国以来医院会计制度比较大的一次改革，为解决医院自我维持，建立了事业发展基金、奖励基金和福利基金，为反映医院医疗、药品、制剂各自的经营成果，对三项内容进行了分别核算，为提高医院会计信息质量，改收付实现制为权责发生制，改收付记帐法为借货记帐法，此次医院会计制度改革，对加强医院经济管理、规范医院会计行为，提高医院会计信息质量，促使医院经济发展具有深远的意义，医院会计核算体系已成为独立的会计体系。这一阶段中，财政对卫生的投入，在整个比重中开始逐步减少。统计表明，1980年，政府卫生投入占卫生总费用的1/3，到1990
年降为1/4。
进入九十年代，1992年9月，国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》。根据这个文件，卫生部按“建设靠国家，吃饭靠自己”的精神，要求医院在“以工助医、以副补主”等方面取得新成绩。正是在这一阶段，医院点名手术、特殊护理、特殊病房等新事物，像雨后春笋般在医疗系统涌现，卫生系统的内部争论日渐兴盛，围绕“医院是不是掉到钱眼里”、围绕政府主导还是市场改革，两种思路开始针锋相对，整个90年代，市场化的声音，一直处于主导地位。
1993年5月的全国医政工作会议上。时任卫生部副部长的殷大奎在报告中明确表示反对医疗服务市场化，这番表态随即被认为“思想保守，反对改革”。两派观点在会议上吵得不可开交。
国家财政部、卫生部联合制定的《医院财务制度》与《医院会计制度》于1999年1月1日施行。
2000年国办发[2000]16号《关于城镇医药卫生体制改革指导意见的通知》，明确了我国医药卫生体制改革的大政方针。同时出台了13个配套文件分别是：《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》、《关于卫生事业补助政策的意见》、《医院药品收支两条线管理暂行办法》、《关于医疗机构有关税收政策的通知》、《关于改革药品价格管理的意见》、《关于改革医疗服务价格管理的意见》、《医疗机构药品集中招标采购试点工作若干规定》、《药品招标代理机构资格认定及监督管理办法》、《关于病人选择医生促进医疗机构内部改革的意见》、《关于开展区域卫生规划工作的指导意见》、《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》、《关于卫生监督体制改革的意见》、《关于深化卫生事业单位人事制度改革的实施意见》。标注着新一轮医改起航。
2000年，仇和宿迁以完全“市场化”卖光医院改革映入人们的视线，五年下来，除两家公立医院，宿迁其他133家公立医院均被拍卖，宿迁政府自我评介“医疗事业基本实现政府资本完全退出”。
而这一切主要是源于财政投入出现不足。政府卫生投入的绝对数逐年增加，但占卫生总费用的比重在不断下降：从1978年32.2%下降到2002年的15.2%，24年下降了17个百分点。
如今的螳螂入狱的仇和，还留给医改的市场派和计划派一个大的作业题，争吵不休。
第一、确立了医院基本走向是商业化、市场化
政府对医疗卫生事业投入大幅度下降，新建医院的布局以及服务目标定位主要取决于市场需求状况。在医院内部微观组织和管理方面，普遍转向企业化的管理模式。传统的三级医疗服务网络被打破，乡村医生没有了集体的支持保障、乡镇卫生院断奶断粮、县级医院龙头作用没法发挥，医疗服务机构之间则逐步走向全面竞争阶段，物竞天择适者生存法则表现的淋漓尽致，医院都成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。公共卫生领域也在追求经济目标。医疗卫生服务可及性与商业化、市场化服务方式相悖，加剧了城乡差别、地区差别、贫富差别，广大农村地区则重新回到了缺医少药的状态。医疗服务公平性大幅度下降，“看病难、看病贵、因病致贫、因病返皮”，成为此阶段的主要矛盾。
第二、医疗服务的公平性下降
在城镇地区，医疗保障(保险)制度所覆盖的人群大约有1亿人左右，不足全部城镇从业人员的半数；在农村地区，则只有全部人口的10%左右。绝大部分医疗服务上的需求，基本上取决于个人和家庭的经济力量。医疗卫生服务机构基于牟利动机提供大量的过度服务，改革开放以来医疗服务价格以及全社会卫生总投入迅速攀升、但全民综合健康指标却没有得到相应的改善。
第三、政府善尽投资责任缺位引发社会问题
政府对卫生投入增幅下降，改革开放前已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃，一些卫生、健康指标甚至出现恶化现象，SARS所暴露的公共卫生危机以及其他诸多问题的出现已经充分显示出问题的严重性。还有带来了诸如贫困、公众不满情绪增加、群体间关系失衡等一系列社会问题，此阶段医患矛盾上升和激化，中国特色的“举证责任倒置”也就是此阶段的产物，也是无奈之举，长此以往，不仅影响经济发展，而且危及社会的稳定以及公众对改革的支持程度。
第四：趋利动机明显医改目标偏失
简单将医疗服务机构视同于一般企业，确定为第三产业，选择了一条过度市场化的改革道路，政府忽视或放弃自己的责任，通过鼓励创收来实现医疗服务机构的自负盈亏，就偏离了医疗卫生服务于社会的大目标，鼓励医疗卫生机构追求经济目标的结果，必然损害社会和患者的利益。
分析此阶段存在问题的同时，也要分析此阶段取得的成绩，通过市场化改革，医疗服务领域的供给能力得到提高，医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都比计划经济时期有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高，能够开展的诊疗项目不断增加。通过市场化改革，提高了医疗服务机构及有关人员的积极性，医院内部运转效率和经济质量得到了提高。
（三）第三阶段：反思大讨论阶段“市场化非医改方向”，5月24日，卫生部下属的《医院报》头版头条刊出了卫生部政策法规司司长刘新明的一次最新讲话。6月20日，《中国青年报》引用《医院报》5月份的报道，将刘新明“市场化非医改方向”的观点，传递给了大众。看病贵、看病难成为社会问题，医改基本不成功这个判断，相信很多人深以为然。
7月，国务院发展研究中心研究员葛延风主持的《中国医疗卫生体制改革》课题组研究报告得出“我国医改基本不成功”的结论，报告指出当前医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下，因此得出结论，即医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医疗卫生事业的基本规律。
市场化改革探索，政府对医疗卫生事业的行政管理体制、药品生产与流通体制也都发生了非常大的变化，对医疗卫生事业的行政管理职能不断弱化，资金投入力度下降，鼓励支持医院自我发展，从此开启了医院创收的先河，也是今天医院趋利性的源头。
二、医改的今身
通过医改历程回顾，了解新医改背景，有助于分析解读新医改。
（一）新医改起航
9月，国家发改委社会发展司一位官员透露，基本医疗服务和公共卫生服务在任何情况下，都属于公共服务产品，都只能由政府来承担。
，陈竺表示，“到，在全国初步建立基本医疗卫生制度框架。”10月14日，《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》公布，并公开征求意见。1月21日，国务院常务会议通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》
方案，标志着新医改起航。
（二）梳理一下医改新政
1、《 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》
《国家基本公共卫生服务规范（版）》
《卫生部关于调整和制订新型农村合作医疗报销药物目录的意见》
《国家发展改革委关于公布国家基本药物零售指导价格的通知》
《秋冬季甲型H1N1流感疫苗预防接种指导意见》
《国家基本药物目录管理办法（暂行）》
《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》
《关于建立国家基本药物制度的实施意见》
《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》
《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》
《关于建立国家基本药物制度的实施意见》
《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》
《关于全面开展城镇居民基本医疗保险工作的通知》
《医药卫生体制五项重点改革工作安排》
《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》
《卫生部办公厅关于做好下半年新型农村合作医疗工作的通知》
《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》
《关于做好新型农村合作医疗管理能力建设项目有关工作的通知 》
《关于加强卫生人才队伍建设的意见》
2、
《关于大力发展城市社区卫生服务的决定》
《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革度主要工作安排的通知》
《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》
《关于公立医院改革试点的指导意见》
3、
《医药卫生体制五项重点改革度主要工作安排》
《公立医院改革试点工作安排》
4、
《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》
《关于县级公立医院综合改革试点意见》
《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》
5、
《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》
《加快推动公立医院改革》
《积极推动社会办医》
《扎实推进全民医保体系建设》
6、
《大病保险试点全面推进》
《医疗器械监管条例修订》
《县级公立医院改革步伐加快》
《互联网食品药品经营监督管理办法（征求意见稿）》
《分级诊疗试点启动》
《推进药品价格改革方案（征求意见稿）》
《关于推进县级公立医院综合改革的意见》
7、
《深化医药卫生体制改革工作总结和重点工作任务》
国办发〔〕7号《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》
国办发〔〕14号《国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要（—）的通知》
国办发〔〕33号《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》
国办发〔〕34号《深化医药卫生体制改革工作总结和重点工作任务》
国办发〔〕38号《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》
国办发〔〕45号《国务院办公厅印发关于促进社会办医加快发展若干政策措施的通知》
国卫药政发〔〕70号《国家卫生计生委关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》
国办发〔〕70号《国务院办公厅印发关于推进分级诊疗建设的指导意见》
国卫体改发〔〕89号《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》
国卫基层发〔〕93号《关于进一步规范社区卫生服务管理和提升服务质量的指导意见》
国卫财务发〔〕85号《国家卫生计生委关于印发预算管理单位国有资产使用管理办法的通知》
国卫人发〔〕94号《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》
财社〔〕263号《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》
国卫办财务发〔〕17号印发了《公立医院预决算报告制度暂行规定》
国卫办财务发〔〕39号县级公立医院成本核算操作办法
8、
国医改办发〔〕1号关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知
国发〔〕3号《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》
国办发〔〕47号《关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见》
国卫医发〔〕36号《关于印发医学影像诊断中心基本标准和管理规范（试行）的通知》
国卫医发〔〕37号《关于印发医学检验实验室基本标准和管理规范（试行）的通知》
国卫医发〔〕43号《关于印发遏制细菌耐药国家行动计划（-）的通知》
国卫办医发〔〕12号《关于印发县医院医疗服务能力基本标准和推荐标准的通知》
国卫办医函〔〕936号《关于印发三级综合医院医疗服务能力指南（版）的通知》
国卫办医发〔〕24号《关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（版）的通知》
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号《医疗质量管理办法》
发改价格[]1431号《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》
人社部发〔〕56号《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》人社部发〔〕88号《关于深入学习贯彻全国卫生与健康大会精神的通知》
国医改函〔〕1号《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于增加上海等7省（区、市）开展综合医改试点的函》
国卫体改发〔〕20号《关于确定第四批公立医院改革国家联系试点城市及有关工作的通知》
中共中央 国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》
中共中央办公厅 国务院办公厅转发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》
12月8日国医改发〔〕3号《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于印发深化医药卫生体制改革典型案例的通知》
国务院总理李克强12月21日主持召开国务院常务会议，通过“十三五”卫生与健康规划财社[]242号三部委《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》
9、
1、发改价格[]68号《关于推进按病种收费工作的通知》
2、人社部发〔〕10五部委《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》
3、人社部发〔〕15号人力资源社会保障部 《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（
版）的通知 》
4、国办发〔〕12号《国务院办公厅关于印发中国防治慢性病中长期规划（—2025年）的通知》
5、国办发〔〕55号《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》
6.国办发〔〕37号《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革重点工作任务的通知》
7.人社部发〔〕36号《关于做好城镇居民基本医疗保险工作的通知》
8.国办发〔〕13号《国务院办公厅关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》
9.国办发〔〕32号《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》
三、医改的来生
纵观我国医改历程，分析如今的医改今世，思考我国医改的来生。
（一）医改路径分析
分析与思考：
1、医改政策严谨周密无懈可击
纵观医改新政，顶层设计，面面俱到，严谨周密，思路清晰，无懈可击，关键在执行和落实，如果政策与实际偏离，不能得到很好的落实，政策再多也很发生效力。
2、新医改抓住药材回扣牛鼻子
新医改面对药品、耗材回扣社会关注的敏感问题，找到了突破点，抓住了牛鼻子，打击医疗腐败采取了多种方法治理，集中统一招标，药品耗材零差价，两票制，有效的遏制了药材价格上涨的压力，同时通过高压反腐利剑，让医务人员不寒而栗，取得了阶段性胜利，但是医院只是药材流通中的终端，上游不放水，治理下游筑堤，无可奈何水照溢决堤，值得我们思虑。
3、医院社会效益和经济效益双兼顾
医院是一个经济体，追求合理的经济效益无可非议，公益性与经济性不冲突，没有经济基础作保证，何来体现公益性，经济效益追求不是以牺牲社会民众利益为代价，换取的收入规模粗放式增长，需要向质量效益型模式增长转变，关注经济效益是医院绕不过去的难题，医院的收入来源只有两个，医疗业务收入和财政补助收入，医院的公益性政府才是主体，医院是载体，不能本末倒置，谨防“既让马儿跑、又让马儿不吃草”困局，收入增长限制，如果政府补助不能跟进，高压之下阶段效果还可以，卫生经济规律告诉我们效果很难长久持续。
4、医改全面开花前途目标未知
现在医管者都在探讨，公立医院的前途问题，随着鼓励医院9大中心独立，医生、护理、药师自由职业放开，医改要把公立医院改成什么样子才合适，昨天与者还讨论这个问题，有说美国模式，我说我国人口众多现实，美国市场化之路的模式我国不可取，有说英国模式，我国我们回到计划经济时期行政主导模式，时过境迁今非昔比。本来世界上就没有成功的医改模式可取，探索符合我国国情的行政宏观调控与市场相结合才是真。
5、薪酬制度改革打雷不下雨
药品耗材回扣治理利大于弊，切掉了医务人员的社会补偿机制，医务人员的薪酬改革打雷不下雨，严重滞后，一直漫不过去，严重影响到医改政策最后“一公里”的接地，加快薪酬制度改革是绕不过的“坎”，关于医务人员薪酬待遇改革，有的主张年薪制，有的主张绩效制，收支两条线在基层的实施，员工的积极性是否提高现实情况值得我们反思。
6、医改要重点突出循序渐进
面对世界性医改的难题，我国也进入了老龄化时期，随着疾病谱变化，医保基金的有限性，与民众健康医疗需求的无无限性，医院对收入的驱动型，三者之间的矛盾日益突出和尖锐，医保穿底风险大增，倒逼医保支付改革引领，对于目前的按照医疗项目后付费制度来说，
支付制度必然是大势所趋，值得思考的问题，必须保证医保的可持续，医保与医院永远是“矛盾”关系统一体，抓住医保支付“牛鼻子”，才是医改所有的破局。在思考一个问题，目前分布在卫生主管部门主管的新农合、健康档案、家庭医生签约等资金、民政部门的医疗救助、人社部门的医保基金、财政部门对医院的常规补助，等各个方面的资金汇集在一起，扩大医保盘子，采取考核监控措施兼顾公平，引入适度的市场竞争促使资金使用效率提升。
（二）医改的来生
新医改倒逼，可以畅想预测医改的来生。
1、医保只能“保”而不是“包”
我国实行的低水平广覆盖的全民医保制度，筹资水平低，基金的有限性使然，只能提供基本医疗保障，是“保”基本，由于全民医保建立初期，通过政策筹集了大量的经费，医保基金相对宽裕，各项惠民、扶贫、住院报销政策相继推出，医院和患者迅速“逆向选择”，医院增收明显，患者住院率上升，主因是医保支付政策导致。随着人口老龄化加速、疾病谱变化，医保基金从开始时的“不差钱”，到如今的“差钱”，医保开始着急了，风险必然转移，向保民转移肯定不可取，原来说的话要算数，严格控制医院医疗消费向医院转嫁风险是必然的措施。人们对健康需求的无限性，医保资金的有限性决定了必须从“包”到“报”基本回归，对医院的控制更加吃紧。
2、公立医院改制“分化”明显
公立医院作为提供医疗服务的主体，三级医疗服务网络需要重新梳理，医疗体成为新的形式，必然代替或补偿行政导向传统意义上的三级医疗服务体系。
医改政策导向很明显控三级强基层，重点控制三级医院的虹吸效应，引导患者到基层，随着各地分级诊疗制度的推行，医保转诊支付政策的调整，按照县域内就诊率提高到90%左右和全国医疗费用增长幅度降到10%以下，对三级医院和二级医院增收的影响不同。
（1）三级医院增收遇到“瓶颈”
全民医保制度建立以来，极大的刺激了健康医疗需求，随着自由选择就医医保政策的放开，以及医保对县级医院的总额预算管控，给了三级医院较好的发展机遇期，三级医院的规模扩大服务能力提升，医院收入猛进突增，大医院的虹吸效应倍增。
随着医改政策的深化和执行，大医院的虹吸效应逐步弱化，医院的增收趋势将会全面遇冷遇到“瓶颈”。
应对策略行：
三级医院面临的挑战大于机遇，医院虹吸效益会锐减，挑战面前如何办，要搭上政策东风，积极响应，快速布局，从皇帝女儿不愁嫁，要主动下基层联姻，因为你不下基层，你的患者从何转诊，医院如何消化庞大的成本。没有血缘的医联体，主要靠经济驱动，政策也给了宽松，可以统筹薪酬绩效，说白了可以公开合法的给基层医院转诊利润分成，也可以通过医生下基层，提高医生获得绩效补偿，打破工资总额管控。所以说三级医院目前关键的是快速布局，绩效调整支持。
（2）县级二级医院增收迎来“东风”
医改新政主要目的是强基层，各地探索的取消大医院门诊和输液室，医保实行严格转诊制度和报销支付制度，传统的医保自由选择就医，以及转诊制度为有效建立，大医院的虹吸效益，较少的病种消耗了大部分医保基金，反作用严厉控制二级医院医疗费用。随着分级诊疗制度的推行，医保转诊的管控，医改新政通过对大医院的管控，实现病人分流到基层，对二级医院，特别是有利于县级医院，二级医院增收讲迎来“东风”。
应对策略行：
二级医院最大的机遇是转诊控制，我不给你开转诊介绍信，因为二级医院清楚，三级医院下基层，由于同质化科室冲突，害怕虹吸效应，不是紧密的协作关系，是竞争与合作关系，竞争在先，合作在后，所以二级医院与三级医院有了对话博弈能力，倒逼三级医院上门条件优惠，通过科室合作转诊，获得利润分成。也可以背靠大树好乘凉，获得医院品牌提升。
（3）基层社区一级医院“网底”关口作用异军突起
社区基层医疗机构，新医改明确强基层，过分强调考核公共卫生服务功能，有大量的资金安排，从差钱到不差钱，关键是实行了收支两条线管理，医务人员的工资实行总额限制，虽然保证了基本工资待遇，由于绩效不能及时配套，承担风险意愿下降推诿转诊病人，导致了医疗服务功能下降。
应对策略：基层社区是网底，是关口，是最好的渠道，随着分级转诊、医保支付制度改革，向基层倾斜必然措施，倒逼大医院从不关注基层社区，大量虹吸患者，必然关注你的患者需要从基层转上去，如果放开基层医疗机构药品、诊疗范围、设备购置限制，加上财政和医保的支持，基层医疗机构发展必然成为“香饽饽”，吸引更多的大医院和人才，医联体集团必然兴起。
3、社会办医“火爆”
健康医疗服务作为新的经济增长点，大健康作为新型产业上升到政策层面，目前的过分单一的公立医院为主导的医疗服务提供，不能满足人们群众对健康医疗保健的需求，政策大放水鼓励社会力量办医，医保全面开放。但是也带来一些新的问题，不受制约的大力举办医疗机构，必然带来医疗供给过剩的问题，医疗机构要生存引发医疗行业竞争更加激烈，医疗行业不同其他行业，产能过剩不一定带来收费价格下降，反而推动医疗机构提供更多的医疗服务，刺激推动整个社会看病贵。
应对策略：社会办医要顺应政策支持导向，关键需要发展战略定位要准确，不要过分依赖基本医疗保险，全科全面发展会成本大增，需要专科差异化错位竞争，
拓展多层次多样化服务的才是光明之路，抓住这些商机，公立医院不原意干，政府为难，还可以为政府分担，这才是社会资本投资的未来，做精做细，才能做大做强。
4、财政压力决定公立医院“撤并改”必然趋势
可以预计公立医院“撤并改”是大趋势，政府财力也是有限性，必须集中精力办好基本医疗，承担基本医疗服务功能，放开剩余的公立医院，通过市场作用。决定未来公立医院的改革方向可能有两条道路，一条是变成完全的公益性医院承担基本的公共卫生服务；另一条则是引入更多民营资本，公立医院“撤并改”是必然趋势。
5、商业医疗保险“异军突起”
随着人口老龄化加速，人们经济生活水平的提高，人们更加关注健康医疗，政府提供的基本医疗服务，只能保基本，对于高端、个性需求不可能通过医保提供，只能通过商业医疗保险提供差异，商业医疗保险必然“异军突起”。
5、医务人员待遇“升值”
医生、护理、药师自由执业瓶颈打破，政策支持和鼓励，竞争因素持续，市场奇缺医务人员的价值充分体现，医务人员灰色补偿渠道被切断，正向的价值会逐步提升，由于收入增幅受控，人力成本大增，医院钱从何来，靠什么留住人才，人力成本必将成为医院头痛的问题。如何提高医生的正向价值名义收入，现实情况是正向价值提升已经不能弥补回扣补偿收入，成为不可绕过的“坎”。
（1）面子激励“尊重”为先
不为良相便为名医，医生历来被人们尊重，享受着绅士和贵族的尊严，由于各种因素，医患关系紧张，医生“白衣天使”的形象大打折扣，这里既有患者的因素，但也不排除一些“医生”在成为“医商”，偏离医疗自然规律，成为药品、耗材厂家的销售终端，成为医院赚钱的工具，导致医患缺乏基本互信。所有必须重塑医生形象，营造尊重医生的环境，给医生以充分的尊重，从目前的打击医闹的力度可见一斑。
（2）提高违规成本“法制规范”
必须加大高压纠风反腐力度，提高违规成本，从单纯的行政宏观高压，上升到法律高压，从世界各国情况来看，持续长久的方法是通过立法解决，不能简单的考行政管控和人治的方法。
（3）绩效激励“工作量效能积分”
在降低压缩回扣补偿空间的同时，如何提高正向的收入，需要绩效管理激励逐步到位，由于回扣补偿力度激励性太强，工资激励由于收到工资总额的管控，特别是医院增收遇到瓶颈，还有政府财政补偿不足，没有更多的钱激励，各项政策不允许与收入挂钩，《誉方医管》，为了适应新医改，成功探索出来《工作量效能积分绩效管理模式》，通过积分对岗位工作量、劳动强度、风险、服务等进行综合考核。
（4）医疗本色回归“医保”引领
新形势，新医改，破处公立医院趋利性，倒逼回归医疗本色公益性是必然，这是社会正义之道。随着三医联动，医保支付引领功能明显提升，医保逐步介入药品、好耗材购采，通过医保支付政策调整，会让医院头痛。
随着药品两票制、医用耗材两票制，以及大环境高压反腐治理，医务人员的违规成本逐步提高，许多医生在回扣补偿发挥作用的时候，不怎么关注医院绩效工资，但是随着回扣补偿机制作用下降，对医院绩效工资关注度提高，如何提高医务人员工作的积极性，推动医院绩效管理升级。
四、综述
医改是个大难题，仁者见仁智者见智，理论界吵闹不停息，新形势、新医改倒逼，学好“卫生政治经济学”，适应新形势新变化的挑战，从粗放式规模扩张发展模式，走向内涵质量效益型精细化发展之路，坚持生存和发展是硬道理，与时俱进才是真。
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