柴胡桂枝干姜汤是临床常用良方， 但不少同仁不太会用或弃之不用。之所 以如此，缘于对该汤汤证认识不清，故觉 此方难以把握。兹谈一点个人对该方证 的思考。 柴胡桂枝干姜汤基本方义 《伤寒论》第147条说：“伤寒五六日， 已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不 利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦 者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。” 伤寒五六日，汗后又下，此属误治，误治 后表邪未解，传入少阳半表半里及阳明、 太阴之里，证候多端，寒热错杂，属厥阴 病。 “头汗出”，条文云：“此为未解也”， 方中有桂枝辛温宣散解表，还/或应有头 痛、发热、恶风等症，皆为表邪未解之见 证。
“往来寒热”“心烦”“胸胁满”等，为少 阳病见证；“口渴”“心烦”“头汗出”（传里 之阳明邪热熏蒸上焦阳位亦可见头汗 出），为阳明病见证。 “渴”，原因有二：一是下后津伤而口 渴；二是饮停中焦，中焦之阳不能化气生 津，津液不能上承而口渴。
“小便不利”，原因有三：一是下后伤 津而不利；二是水饮内停，三焦气机不 畅，气化失常而不利；三是表邪未解，里 不通透而不利。 “胸胁满微结”，需重点从两方面理 解：一是因下法伤里，些许虚寒水饮与少 阳、阳明邪热互结于胸胁，此互结阻滞较 轻，远不似结胸之甚，故称“微结”，此寒 热错杂之互结，有“痞满”之意。“痞”者， 互结阻滞不通也，为太阴虚寒水饮与阳 明等热邪互结，寒热错杂，阴阳不交，气 机不畅，升降失司，故方中用干姜、牡蛎 温中逐饮，散结除痞。 二是应为“阳微结”，如《伤寒论》第 148 条，条中症状“头汗出”“大便鞕”，指 的就是“阳微结”——有阳明里实但不 甚，向上熏蒸上焦而头汗出，下有大便干 鞕而未过于结实，只“微结”而已。
此“阳 微结”结于胸胁，故称“胸胁满微结”，也 会有大便干，因误汗复下而伤及津液，热 入阳明，上焦水热互结，故下焦亦可因津 伤而便干，如大陷胸汤证，阳明热结上 焦，下焦亦可见里实。 如何理解柴胡桂枝干姜汤 理解柴胡桂枝干姜汤，首先应重点 参看《伤寒论》第 96 条小柴胡汤证，着重 理解柴胡四症及其或然症，以及小柴胡 汤方后加减法。同时，还须理解《伤寒 论》第97条少阳中风证的病机。
此外，还当明白厥阴中风证的概念， 如《伤寒论》第327条：“厥阴中风，脉微浮 为欲愈，不浮为未愈。”六经皆有中风，厥 阴承阴交阳，厥阴中风证为半表半里之 阴证，即厥阴病本证偏于表层的一些症 状，既有少阳太阳中风的部分症状，也涵 有三阴中风的些许症状。
此亦所谓“外 证”（如阳明外证等）。 如何应用柴胡桂枝干姜汤 柴胡桂枝干姜汤证为少阳太阳阳明 太阴合病证，证候寒热错杂，属厥阴病之 厥阴中风证。该方方证病机为三焦枢机 不利，上焦郁热津虚，中焦虚而寒热互 结，下焦虚寒泄泻或阳明微结，阴阳不 和，水饮上逆。 纵观柴胡桂枝干姜汤方，有调达枢 机，调和阴阳，解表清里，温中散结，清热 养津，降逆除满等多重功效。 事实上，柴胡桂枝干姜汤系小柴胡 汤的衍生方，这可从《伤寒论》第 96 条小 柴胡汤方后的加减法看出来。该加减法 体现了“观其脉证，知犯何逆，随证治之” 的精神，加减后基本上涵盖了柴胡桂枝 干姜汤的方意。 那么，如何把握柴胡桂枝干姜汤证 的辨证呢？ 如上所述，柴胡桂枝干姜汤证为厥 阴中风证，其主要证候特征为：“胸胁满 微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往 来寒热，心烦”。 柴胡桂枝干姜汤证辨证要点为：胸 胁或心下满微结，上热下寒，往来寒热 偏于寒多，或恶风寒而不热，或低热，心 烦，口苦，或咽干口干，头晕目眩，耳鸣 或耳聋，或腹满，食不下，时腹自痛，心 下痞，或小便不利，渴而不呕，汗出或但 头汗出，手足不温或四肢厥冷，或心悸， 头痛，身痛，咽痛，或鼻塞流涕，下利或 大便干，舌质淡，或暗红，舌苔白或腻， 脉沉弦。
上述症状无需全部具备，辨证关键 着眼于小柴胡汤证的部分证候加太阴 证，或有阳明、太阳证的部分证候。
柴胡桂枝干姜汤用方体会 笔者应用柴胡桂枝干姜汤有几点体 会： 一是辨证准确，只有半表半里寒热 错杂偏于阴证的病证，才能据证应用此 方，其它一概慎用。 二是要注意方药配比，尽可能遵守 原方比例，疗效更好。笔者认为，用经方 必须注意经方方药的准确配比或大致配 比，方能取得较好的临床疗效。 三是在本方证范围内尽可能应用原 方，尽量用纯经方原方，不随便合方或少 合方，不随便加药，或最多据药症加 2 味 药。因此方证涵盖多经症状，范围较广， 不必要的加药或合方无异于画蛇添足， 容易影响疗效。
四是方中牡蛎一味注明是“熬”， “熬”，不是现在意义上的煎煮，而是“煅” 的意思。《说文·火部》云：“熬，干煎也”， 在古代指用火焙干。生、煅牡蛎药性稍 有不同。笔者一般在治疗伤寒寒热、惊 恐、心悸、失眠、眩晕、高血压病等症时用 生牡蛎，或再加生龙骨，而在治疗泄泻、 胃酸过多、自汗、盗汗、尿频、带下等症 时，则用煅牡蛎，或据症生、煅同用，疗效 亦好。
