柴胡桂枝干姜汤方证,在《伤寒论》六经辨证中有着特殊地位,它属于六经病中那一经的方证?历来注家莫衷一是,有的认为该方主"少阳表里未解"(《医宗金鉴》);有的认为主"少阳病兼水饮内结的证治"(《伤寒学》),仍属少阳病方证;有的认为属"厥阴合于少阳"(《伤寒论集注》)。要明了这一问题,宜从四个方面解析。
一、从方药组成解:
柴胡桂枝干姜汤的组成为:柴胡半斤,桂枝(去皮)三两,干姜二两,栝楼根四两,黄芩三两,牡蛎(熬)三两,甘草(炙)二两。
本方是小柴胡去半夏加栝楼汤的变剂,即去人参、大枣、半夏、生姜,加栝楼根、桂枝、干姜、牡蛎而成。方中柴胡主心腹肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新,与黄芩为伍解烦热而治胸胁苦满。栝楼根之润得牡蛎之收能滋液解渴。黄芩苦寒,伍干姜之辛温以理微结。桂枝、甘草治气冲并兼和外。甘草、干姜理中气以复津液。原有人参补中、大枣致壅满均非微结所宜而去之,故此治小柴胡去半夏加栝楼汤证、气上冲有微结或外不和者。《医宗金鉴》认为:"少阳表里未解,故以柴胡、桂枝合剂而治之,即小柴胡之变法也。去人参者,因其气不虚,减半夏者,以其不呕恐助燥也,加栝楼以其能止渴,兼生津液也,倍柴胡加桂枝,以主少阳之表,加牡蛎以软少阳之结,干姜佐桂枝,以散往来之寒,黄芩佐柴胡,以除往来之热,上可制干姜不益心烦也,诸药寒温不一,必需甘草以和之。"柯韵伯认为:"此方全是柴胡加减法,心烦不呕而渴,故去参夏加栝楼根;胸胁满而微结,故去枣加蛎;小便虽不利而心下悸,故不去黄芩不加茯苓;虽渴而表未解,故不用参而加桂,以干姜易生姜,散胸胁之满结也。"认为本方是由小柴胡汤变化而来,诸家看法是一致的。《医宗金鉴》提出是柴胡、桂枝合剂,提示了本方适应于半表半里证,但认为散结不在干姜而在牡蛎,轻视干姜易生姜。而柯氏注意到干姜易生姜,是为散胸胁之满结,注意到了寒饮在下是满结的主因,故不能用生姜之散,而必用干姜之温,因此干姜易生姜是柴胡桂枝干姜汤区别于小柴胡汤的大眼目,提示后人,小柴胡汤重在和解半表半里热,而柴胡桂枝干姜汤偏于祛半表半里寒。
二、从病位解
小柴胡汤方证属半表半里,这是人们的共识。柴胡桂枝干姜汤由小柴胡变化而来,由以上各家对其方解可知,该方证的病位仍与小柴胡汤一样属半表半里。而且不少人看到了两者的不同,如《刘渡舟伤寒临证指要》记有:"当年刘渡舟老师与经方名家陈慎吾先生请教本方的运用时,陈老指出:柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见阴证机转者,用之最恰。"张路玉指出:"小柴胡汤本阴阳二停之方,可随疟之进退,加桂枝、干姜,则进而从阳,若加栝楼、石膏,则进而从阴。"阴证机转是什么?从阴从阳是什么?未曾说明。经方大师胡希恕一语道破了其机关,在所著《伤寒约言录》中把柴胡桂枝干姜汤放在少阳病篇讲解,当讲解柴胡桂枝干姜汤方证时明确指出:伤寒五六日,为表病常传少阳之期,因已发汗而复下之,使津液大伤,使半表半里的阳证变为半表半里的阴证。可知小柴胡汤从阴,是适应治疗半表半里阳证,从阳则适应治疗半表半里阴证。也可知,阴证机转是指病位在半表半里由阳证转为阴证。再看有关仲景的论述则更清楚,《伤寒论》第147条:"伤寒五六日,已发热而复下之,胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。"是说伤寒五六日,虽已发汗,病不解则常转入少阳柴胡汤证,医者不详查,而又误用下法,因使邪热内陷,虽胸胁满未去,但呈现微结。汗、下、邪热皆伤津液,津液不下,故小便不利;津液虚少、热伤津致燥,故渴而不呕。气冲于上,故但头汗出。往来寒热,为邪还在半表半里。心烦,为上有热。这里的微结,是针对大陷胸汤证说的,即是说此结轻微,与大陷胸汤证结如石硬为阳明证者显异。此即由半表半里阳证转为半表半里阴证,呈上热下寒的柴胡桂枝干姜汤的方证。《金匮要略·疟病》附方(三):"柴胡桂姜汤方治疟寒多,微有热,或但寒不热,服一剂如神效。"疟病是往来寒热为特点的疾病,柴胡桂枝干姜汤适应于寒多热少,或但寒不热之疟疾,说明该方重在温下祛寒。有关仲景对本条的论述,仅此二条,并未直接指明治六经何病,但可得知该方的主要适应证是"但寒不热"及"往来寒热、心烦"者。这里可看出该方与小柴胡汤证的相类与不同,相类者,病位相同,皆用于半表半里证,不同者,病性不同,小柴胡汤用于阳证,而柴胡桂枝干姜汤用于阴证。
三、从六经提纲解
经方家认为:六经来自八纲,即人体病位表、里、半表半里的病性分阴阳。半表半里有阴证、阳证之分,已知小柴胡汤方证属半表半里阳证,又称为少阳病,很显然柴胡桂枝干姜汤方证属半表半里阴证,当属厥阴病。那么用厥阴病提纲来衡量该方是不是相符的呢?厥阴病的提纲为:消渴,气上撞心,心中痛热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。其主要病机特点是:半表半里虚寒,上热下寒,冲逆明显。柴胡桂枝干姜汤的适应证已如上述:治疟多寒,微有热,或但寒不热、往来寒热、心烦等,更值得注意的是该方有桂枝可降冲逆,有花粉、生牡蛎可滋津、敛津止消渴,用干姜温下寒、黄芩清上热,是治疗厥阴病典型的方药,而临床用其治疗厥阴病常能取效。
四、从临床治验解
例1.李某,女,88岁。2002年10月6日初诊。3年来阵发性心房纤颤,曾长期住院治疗未能控制。时心前区发紧,或胸闷、心悸,手足凉,口干,腰酸,乏力,头晕,耳鸣,眠差,易汗出,舌苔薄白,舌质淡,脉双侧反关,时结。多次心电图显示:V3、V5S-T下降,T波低平。证属厥阴病上热下寒,并血虚水盛,为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散的适应证:柴胡12g,黄芩10g,花粉12g,生牡蛎15g,生龙骨15g,桂枝15g,干姜6g,炙甘草6g,当归10g,川芎6g,白芍10g,泽泻15g,苍术15g,茯苓12g。服药7剂,自感头晕、乏力、心悸好转,心房纤颤发作减少,继续加减服用2月,未再发心房纤颤,随访2年稳定。
例2.王某,1955年8月19日初诊。病6日,服西药未效,刻下往来寒热,口苦,咽干,心烦,胸胁苦满,上腹揉按有水声,小便不利,舌淡红,苔白滑、脉弦细。证属少阳经病,兼水饮内停之证,宜和解少阳,兼治水饮。方用柴胡桂枝干姜汤出入:柴胡9g,黄芩9g,桂枝6g,干姜4.5g,茯苓9g,陈皮6g,泽泻6g,粉甘草3g。服2剂,寒热解,胸胁苦满及停饮症状消失,小便通畅。(孟永利《伤寒论现代研究与临床应用》,学苑出版社,1998)。
例3.女,23岁。初诊:1961年1月20日。停经5月,多白带,无妊娠现象。近7日来觉口苦,胸胁苦满,不思饮食,前日先感周身痛楚,腰痛,即来月经,色鲜红,气腥量少,小便不利,便时尿道刺痛,唇干燥,口微渴,喜热饮,心烦,夜间头部汗出,腰酸腹痛,舌淡苔薄,脉弦数。此素体血少,近则少阳受邪,拟柴胡桂枝干姜汤以和少阳,加四物汤养血:北柴胡15g,桂枝10g,干姜6g,天花粉12g,黄芩10g,炙甘草6g,牡蛎12g,干地黄10g,赤芍10g,川芎3g,当归10g。服药1剂,口苦、腰酸痛大减,白带亦少,胸闷,心烦,口渴等症均除,经仍未净,继续服2剂,经净带止而愈。(李培生等《高等中医院校教学参考丛书·<伤寒论>》,人民卫生出版社,1987)。
此3例治验出自不同医家,却都用柴胡桂枝干姜汤加减治疗常见急慢性病。3例共同特点,皆有胸胁苦满、口苦咽干、心烦、或心悸、小便不利、或四逆,即呈上热下寒之证。诸家认为本方证病位在半表半里看法是一致的,但历来受以《内经》释《伤寒论》的影响,总认为半表半里为少阳,小柴胡汤证为少阳病代表,柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤加减而来,故认为仍属少阳,其原因是六经的实质不明。当知《伤寒论》的六经不是《内经》的脏腑经络,而是八纲加入半表半里理念形成的六经,在半表半里病位有阳证、阴证,阳证为少阳病,阴证为厥阴病。例2作者认为"证属少阳经病,兼水饮内停之证",即所谓"少阳病兼水饮内结",也即上有寒热,下有寒饮之证,实即半表半里阴证。小柴胡汤是治半表半里阳证,与柴胡桂枝干姜汤治疗半表半里阴证有明显的不同,这即是陈慎吾先生所指的"阴证机转",张路玉所称的"从阳",也即由半表半里阳证转为半表半里阴证,六经所属当为厥阴病。这里对比一下乌梅丸的方证更可明了。后世历来对厥阴病概念不清,治疗厥阴病的方药则更含糊,但认为乌梅丸是治疗厥阴病之方,看法是一致的,其方药组成特点是寒热并见,其主要适应证特点是寒热错杂。而柴胡桂枝干姜汤的方药组成亦是寒热并见,其主要适应证也是寒热错杂,两方的方义和适应证是相类的,故柴胡桂枝干姜汤与乌梅丸一样是治疗厥阴病之方。
总之,从方药组成看,柴胡桂枝干姜汤方证属半表半里的上热下寒证;从病位分析,本方属半表半里阴证;从六经提纲看、从临床治验看,本方证皆属厥阴病范畴,因此,柴胡桂枝干姜汤方证是隶属于厥阴病类方证。既往人们可据条文所述症状运用本方,且广泛应用于治疗感冒、疟疾、肝炎、冠心病、内分泌紊乱、妇科病、慢性肾炎、前列腺炎等病,当辨明本方所属厥阴后,则进一步明了其方义,将更能广泛地、准确地运用于临床,同时可进一步解析厥阴病的其他方证,更能进一步清楚厥阴病的实质。
刘渡舟教授论柴胡桂枝干姜汤的内涵与应用
刘渡舟教授(1917-2001),为我国已故著名中医学家,北京中医药大学终身教授,首批中医博士生导师。长期从事中医教学、临床和科研工作,临床擅用经方治疗疑难杂病,对经方颇有独到的见解。
柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论》第147条,原文为"伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。"该方历代均被认为是治疗少阳兼水饮的方剂,但临床应用者寥寥无凡,其效果也不能令人满意。对此,刘渡舟教授探索多年,方阐明其奥妙,并应用于临床实践,取得了神奇疗效,形成独到的经验。现就刘渡舟教授对柴胡桂枝干姜汤的理解与临床应用探讨如下,以飨同道。
l论病机主张胆热脾寒
刘渡舟教授认为,《伤寒论》中少阳为半表半里,是表里传变的枢机,少阳为枢,不仅是表证传里的枢机,也是三阳病传入三阴的枢机。所以少阳病多有兼见证,如少阳兼表的柴胡桂枝汤证,少阳兼里实的大柴胡汤、柴胡加芒硝汤证。而柴胡桂枝干姜汤正是与大柴胡汤证相对的方剂,是少阳兼里虚寒之证。如此,则兼表兼里,里实里虚俱备,少阳为枢之意义才完美。仲景于146条论少阳兼表的柴胡桂枝汤,紧接着在147条论少阳传入太阴的柴胡桂枝干姜汤证,其用意之深,令人玩味无穷。所以,刘老在其《伤寒论十四讲》中云:"用本方和解少阳兼治脾寒,与大柴胡汤和解少阳兼治胃实相互发明,可见少阳为病影响脾胃时,需分寒热虚实不同而治之。"
关于"胆热脾寒"的提出,刘老是从北京中医药大学伤寒教研室第一任主任陈慎吾先生"少阳病有阴证机转"悟而得之。笔者在跟随刘老攻博侍诊之时,刘老曾言,刚到北京中医药大学伤寒教研室任教之时,大家对本方的机理都感费解,陈老言柴胡桂枝干姜汤"有阴证机转",刘老问何谓"阴证机转",陈老左顾而言他,不予明言。刘老牢记此言,苦思多年,结合临床,方悟得其理。从此施治于临床,屡获奇效,可见刘老对医道之执着,也反映了刘老悟性极高,不愧为中医之大家。按胆热脾寒对本方主证进行解释,则顺理成章。胸胁满微结,但头汗出,口渴,往来寒热,心烦诸证,均为病在少阳,少阳枢机不利,胆热郁于上所致;小便不利之因,一则少阳枢机不利,影响气化,二则脾阳不足,津液转输不及所致;而不呕则是少阳之邪转入太阴,未影响胃腑之故。仲景虽未明言大便情况,便溏之证在所难免,不言者,病变虽涉太阴,未必影响大便,故曰有"阴证机转"也。此与太阳病提纲证未言"发热"意义相同。
2抓主证重视口苦便溏
刘老临证,主张抓主证,对于柴胡桂枝干姜汤的应用,刘老在其《伤寒论十四讲》中明确指出,本方"治胆热脾寒,气化不利,津液不滋所致腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴、心烦、或胁痛控背、手指发麻、脉弦而缓、舌淡苔白等证。"然就笔者随诊所见,刘老应用本方,则以口苦便溏为主证。思之,方悟其机理所在。既然是少阳兼太阴之证,当然应该有一个少阳主证,作为病在少阳的证据,又有一个太阴主证,作为病在太阴的证据,方能放胆使用本方。
刘老判断病在少阳,以口苦为准。这也是他临床应用柴胡类方的主要依据。刘老曾经说过,火之味苦,然他经之火甚少口苦,惟肝胆之火,则多见口苦,故口苦反映少阳的邪热有现实意义。所以张仲景把口苦作为《伤寒论》少阳病提纲证的第一证。
便溏之证,是判断太阴病的主要依据。《伤寒论》太阴病提纲为"太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬。"突出了下利为重。所以刘渡舟教授认为,阳明主阖,其大便秘结为实证,太阴主开,其大便作泻而为虚证。在临床上,不论什么病,及其时间多久,凡见到腹胀满而又下利益甚者,应首先考虑太阴虚寒为病,则庶几近之。就笔者随诊所见,刘老对于便溏之证,理解地极其灵活,或为腹泻如水、或为溏泻,甚至大便不成形者,也作便溏而使用本方。学者应以病机为准,灵活掌握,莫拘一证之有无,方能学好中医。
3谈应用注重药量调整
关于本方的临床应用,刘渡舟教授在《伤寒论十四讲》中写道:"余在临床上用本方治疗慢性肝炎,证见胁痛、腹胀、便溏、泄泻、口干者,往往有效。若糖尿病见有少阳病证者,本方也极合拍。"
刘渡舟教授初用本方取效,是用于治疗肝炎腹胀。肝炎病人,由于长期服用苦寒清利肝胆之药,往往造成热毒未清,而脾阳已伤,出现肝胆有热,脾胃有寒的胆热脾寒证。临床不但可见肝区不适,口苦纳差的肝胆热郁、气机不疏之证,且常常见到腹胀便溏的脾胃虚寒证。肝胆气机疏泄不利,加之脾虚不运,脾胃气机升降失司,故以腹胀殊甚。又因太阴虚寒,故腹胀多于夜间发作或加重。此时治疗,但清热则脾阳更伤,温脾阳则又恐助热生毒,加重肝炎症状。而刘老则能于经方中选择柴胡桂枝干姜汤治疗该证,并且取得神奇疗效,决非偶然,乃刘老精研经方,感悟而得。
余侍师一载,见刘老以此方治病取效者,非止肝炎一病。只要符合胆热脾寒的病机,无论何病,用之皆效。如糖尿病胃肠功能紊乱,往往大便时溏时干,或者数日不大便、或者连续数日大便日数次而泻下不止,治疗极难。用此方治疗则能够调理肝胆肠胃之功能,并用天花粉生津止渴,对糖尿病胃肠功能紊乱或者口渴口苦便溏者,正相合拍。其它如胆汁返流性胃炎、腹腔淋巴结肿大等病,刘老皆以此方治之而获奇效。
临床运用该方,当理解方义,灵活调整药物的用量。该方之义,主要以柴胡、黄芩清利肝胆,以干姜、炙甘草温补脾阳,而桂枝则有交通寒热阴阳的作用。临床应用之时,便溏重者,重用干姜,而减轻黄芩用量;口苦重者,加重黄芩用量,而减少干姜用量。若不能掌握药量调整之法,则徒用无益而反受其害,不可不慎。
刘渡舟教授对柴胡桂枝干姜汤情有独锺,临床应用频率之高,应用病种之广,取效之神,令我辈叹为观止。此仅就刘老对该方的病机、主证、临床应用的基本指导思想进行了阐述,限于篇幅,不再列举诸多病例,学者若能参透其中机理,则临证取效有何难哉!
张长恩柴胡桂枝干姜汤证探究
柴胡桂枝干姜汤证在仲景书中凡两见:一是《伤寒论?辨太阳病脉证并治下》的第147条,二是《金匮要略?疟病脉证并治第四》的"附《外台秘要》方"。前者为外感伤寒病而设,后者为内伤杂病而立,而两者之间又存在着密切联系。
本方证目前在临床上仍每多见,兹探究如下。
1原文解说
《伤寒论?辨太阳病脉证并治下》第147条说:"伤寒五六日,已发汗复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。"这是说伤寒五六天,已用汗法解表,又用下法攻里,而病仍不解除,为治法不当所致,而胸胁满、往来寒热、心烦,是少阳病的主证,因知邪入少阳,枢机不利。少阳主胆和三焦,邪入少阳,胆火内郁,津液被伤,则见口渴;三焦决渎失职,水饮内结,气化失司,则见小便不利;水饮结于胸胁则胸满微结;邪热与水饮郁结在里,不能外达而上蒸则头汗出;水饮虽结未及于胃则不呕。本证病机为邪入少阳,三焦不利,津伤饮结,寒热互呈,治宜和解少阳,温阳生津,用柴胡桂枝干姜汤。《金匮要略?疟病脉证并治第四》附《外台秘要》柴胡桂姜汤:"治疟寒多微有热,或但寒不热。"本条是说疟邪伏于少阳,方用柴胡桂枝干姜汤。
2汤方释义
柴胡桂枝干姜汤,由柴胡、黄芩、桂枝、干姜、瓜蒌根、牡蛎、炙甘草组成。剂量比值为8:3:3:2:4:2:2。用法:上7味,以水2000ml,煮取1000ml,去渣,再煎取500ml,分3次温服。
本方组织结构,可分为3组。一是柴胡、黄芩,清解少阳邪热,以除少阳半表半里未尽之邪。二是桂枝、干姜、瓜蒌根、牡蛎温阳生津,以治饮结津伤,桂枝、干姜温通化饮,瓜蒌根、牡蛎生津散结。三是炙甘草和中,调和诸药。三组药物相合,寒温并用,攻补兼施。既有和解少阳之功,又有温阳生津之效。药证相符,则少阳得和,枢机畅达,诸证悉除。方后云:"初服微烦,复服汗出"。这是药后表里阳气畅通、津液布达、正复邪退的表现。
3病案举例
3.1胁痛腹胀(慢性乙肝)
患者,男,41岁。初诊于1999年4月10日。患慢性乙肝3年余,曾在某某医院治愈。半月前因迁家劳累,心情不快,口苦咽干,口渴心烦,但不多饮,四肢倦怠,两胁胀痛,右胁尤甚,不欲纳食,午后腹胀特重,大便稀,1日3行,小便反少,1天才1次,舌淡边红苔滑,脉沈弦细。据上脉证,诊为胆热肝郁,脾不健运,津虚饮结。投以柴胡桂枝干姜汤:柴胡24g,黄芩9g,桂枝9g,干姜6g,天花粉12g,牡蛎6g,炙甘草6g。上7味,以水2000ml,煮取1000ml,去渣,再煎取500ml,分3次温服。服上方7剂后,诸证大减,口已不渴不苦,欲饮食,四肢有力,胁时痛,腹稍胀,舌淡苔薄,脉弦细,以本方合当归芍药散14剂而愈。1个月后复查肝功,未见异常。
3.2右胁疼痛(肋膜炎)
患者,男,32岁。初诊于1997年7月5日。1周前,因劳动汗出,洗冷水澡着凉而感冒,发热怕冷,头痛,右胁痛甚,于某医院诊断为"肋膜炎",服抗生素、输液等,头痛虽止,胁痛不除,不敢深呼吸,往来寒热,口苦咽干,口渴不多饮,纳呆不呕,头汗出而身无汗,大便略干,2日1行,舌淡边红苔白滑,脉弦紧。辨为少阳枢机不利,津伤饮结证。选用柴胡桂枝干姜汤:柴胡24g,黄芩9g,桂枝9g,干姜6g,天花粉12g,牡蛎5g,炙甘草6g。以水2000ml,煮取1000ml,去渣,再煮取500ml,每日分3次温服。服3剂后,寒热除,口已不苦不渴,咽亦不干,头汗止,胁痛亦轻,舌淡苔薄,脉沈弦,继上方4剂而愈。
3.3心慌心悸(冠心病)
患者,男,73岁。初诊于1988年4月1日。4年前患冠心病,曾住院治疗3个多月。近日来因情绪波动、劳累,心慌心悸又作,曾服消心痛、复方丹参片、生脉饮等药不效。诊见神情抑郁,肢体倦怠,身重乏力,胸胁满微结,口苦咽干,口渴心烦,但不欲饮,小便不利,大便溏软,1日2次。舌淡边红苔白,脉沈弦细滑。辨为胆热肝郁,脾寒不运,津伤饮结。投以柴胡桂枝干姜汤:柴胡24g,黄芩9g,桂枝9g,干姜6g,天花粉12g,牡蛎6g,炙甘草6g。上药以水2000ml,煮取1000ml,去渣,再煎取500ml,每日分3次温服。9剂而痊愈。
3.4小便不利(泌尿系感染)
患者,女,34岁,初诊于1998年3月13日。2年前患尿急、尿频、尿疼,在某某医院诊为泌尿系感染,用抗生素、输液等治疗已愈,半年后每因劳累而作,同样治疗又愈。上周洗澡受凉,头痛,发热恶寒,小便急而频数,自服速效伤风胶囊、奥复星等不愈。现症:尿急,尿频,往来寒热,胸胁满闷,心烦起急,少腹胀痛,月经尚常,大便溏软,日行2次,纳食不甘,身倦乏力,舌淡边红苔白滑,脉沈细弦滑。诊为少阳失和,津伤饮停。治以柴胡桂枝干姜汤:柴胡24g,黄芩9g,桂枝9g,干姜6g,天花粉12g,牡蛎6g,炙甘草6g。上药以水2000ml,煮取1000ml,去渣,再煎取500ml,日3次温服。服3剂后,尿急、尿频大为好转,寒热亦消,他症亦轻,继服3剂而痊。
3.5眩晕(美尼尔氏综合征)
患者,女,29岁,初诊于1998年3月5日。自述患美尼尔氏综合征已2年半,近因家事繁扰,郁怒而诱发。诊见:眩晕阵作,发时耳堵耳鸣,恶心欲吐,闭目休息片刻方止;口苦咽干,口渴心烦,烘热汗出,胸闷以长出气为快,不欲饮食,食不甘味,腹胀便溏,日行3次,月经2月1行,舌质淡暗,苔腻,脉沈细弦滑,辨证为胆热肝郁,脾虚不运,津伤饮留,选用柴胡桂枝干姜汤治之:柴胡24g,黄芩9g,桂枝9g,干姜6g,天花粉12g,牡蛎6g,炙甘草6g。上7味,以水2000ml,煮取1000ml,去渣,再煮取500ml,每日分3次温服。7剂而痊愈。
一、腹胀(慢性乙型肝炎)
刘渡舟医案:刘某某,男,54岁。患乙型肝炎,然其身体平稳而无所苦。最近突发腹胀,午后与夜晚必定发作。发时坐卧不安,痛苦万分。余会诊经其处,其家小恳请顺路一诊。患者一手指其腹日:我无病可讲,就是夜晚腹胀,气聚于腹,不噫不出,憋人欲死。问其治疗,则称中、西药服之无算,皆无效可言。问其大便则溏薄不成形,每日两三行。凡大便频数,则夜晚腹胀必然加剧。小便短少"右胁作痛,控引肩背疫楚不堪。切其脉弦而缓,视其舌淡嫩而苔白滑。刘老日:仲景谓“太阴之为病,腹满,食不下,自利益甚’’。故凡下利腹满不渴者,属太阴也。阴寒盛于夜晚,所以夜晚则发作。脉缓属太阴,而脉弦又属肝胆。胆脉行于两侧,故见胁痛控肩背也。然太阴病之腹满,临床不鲜见之,而如此证之严重,得非肝胆气机疏泄不利,六腑升降失司所致欤?刘老审证严密,瞻前顾后,肝脾并治,选用《伤寒论》的“柴胡桂枝干姜汤”
柴胡16克,桂枝1O克,干姜12克,牡蛎30克(先煎),花粉10克,黄芩4克,炙甘草1O克。此方仅服1剂,则夜晚腹胀减半,3剂后腹胀全消,而下利亦止。
按语:在乙肝等慢性肝胆病疾患中,由于长期服用苦寒清利肝胆之药.往往造成脾气虚寒的情况。此时用本方疏利肝胆,兼温太阴虚寒正为相宜。本方的黄芩用量要少,干姜的剂量稍大。尿少加茯苓,体虚加党参,此方为刘老治疗肝炎疾患的常用之方。
二、胃脘痛(胃下垂)
龚明礼医案:祁某,女,61岁,1983年5月2 6日诊。胃脘疼痛已有一年余,某医院诊断为“胃下垂”。近一月来疼痛加剧,伴神疲乏力,纳少泛恶,口臭口干,胃脘部有振水音,。心烦,大便时溏,舌边尖红苔薄白,脉细软无力。此属热郁肝胆,脾气虚惫,运化无权,水饮停聚胃中。治宜清利肝胆,温脾化饮,方拟柴胡桂枝干姜汤加味:柴胡10克,黄芩6克,干姜6克,桂枝6克,炙甘草6克,牡蛎12克,天花粉12克,茯苓1O克。上方共进3剂,胃痛已减,El臭已愈,但出现腹中雷鸣。此为肝郁渐疏,脾气已运,上方加黄芪12克,服1O剂,诸证果愈。
按语:口臭、口干、心烦、舌边尖红,肝胆有热也;神疲纳呆,大便时溏,脉细无力,脾寒也。胆热脾寒,气机不利,津凝不滋,则胃脘疼痛,且有振水音。治宜清利肝胆,温脾化饮,本方正与之相合,加茯苓者,以加强化饮利湿之功。
三、咳嗽(慢性支气管炎)
杨秀俊医案:朱某某,男,59岁,1984年2月15日初诊。患者自述三年前患有“慢性支气管炎",近日因情志不畅,咳嗽增剧。数医诊治,累服中西药未效,故转求医于吾。证见:咳嗽痰多,胸胁满闷不适,嗳气纳呆,舌质淡红、苔薄腻微黄,脉弦。细揣其症,其起因固然是木郁不舒,条达功能失职。然“见肝之病,知肝传脾”,且“脾为生痰之源”,痰随肝气上逆于肺,则呛而咳。治宜疏肝健脾,化痰止咳。投柴胡桂枝干姜汤加减,处方:柴胡、桂枝、半夏、栝蒌仁(打碎)、枳壳、花粉各9克,生牡蛎(扪卒)1 2克,黄芩、炙甘草各6克,干姜4.5克。三剂,水煎服。
2月18日复诊:咳嗽痰量减少。胸胁满闷等症均减轻,舌苔白微腻,脉滑。药中病机,续拟上方去花粉加陈皮9克,3剂。2月21日三诊:食欲增加,微有咳嗽、痰少,余症消失。后以香砂六君子丸、尖化合冬散等调理善后以巩固疗效。随访一年未见复发。
按语:本案咳嗽乃肝、脾、肺三脏同时受累,然其本在肝、脾,其标在肺。用柴胡桂枝干姜汤加减治疗,使肝郁得舒,脾湿得化,肺气复其清肃,咳嗽痊愈。
四、心悸(窦性心动过速)
陈津生医案:康某某,男,20岁,1984年11月13日就诊。观其形瘦、颧红、唇燥,谓半年来胸闷、心悸,甚则左乳下其动应衣,每入夜即身冷寒战,至子时以后汗出身热而寒解,昼日无寒热,伴脘痞,纳呆,口干等证。脉弦细疾数。舌红、舌体略胖,苔薄白。(心电图:窦性心动过速)。投柴胡桂姜汤加味:柴胡25克,桂枝1O克,花粉15克,黄芩1O克,干姜1O克,龙牡各25克,五味子12克,炙草1O克,3剂。11月1 6日复诊,夜间寒热已止,胸闷心悸大减,纳增,脉转和缓,上方用量减半,继服3剂而愈。
按语:仲景谓该方可治“心烦”一证,据陈氏经验,本方用于治疗窦性心动过速、室性期前收缩等心律失常伴有少阳证候者有特效。本案心悸见有夜间寒热,即属少阳证,故投柴胡桂枝干姜汤应手而愈。
五、眩晕
陈津生医案:衡某,女,65岁,1987年6月4日就诊。自述:眩晕已有数年之久,时轻时重,甚则必平卧,缓则虽可坐立,但步履维艰。伴恶寒、无汗、面赤、胸闷、烦躁、纳呆、失眠、乏力等证。舌略红,苔薄白,舌心少苔,脉弦细数。予柴胡桂姜汤合甘麦大枣汤,3剂。6月7日复诊:前方不效,诸证如故。再详审诸证,仍应用柴胡桂姜汤,并遵原方之量:柴胡25克,桂枝1O克,干姜1O克,花粉12克,黄芩1O克,牡蛎6克,炙草6克,3剂。该方仅服1剂,眩晕即止。3剂毕,纳增,眠好,精神转佳,行走自如,惟微觉胸闷。继予原方,连服1O余剂,以为善后。
按语:日人矢数道明《汉方辨证治疗学》认为,本方属“气水,可治疗各种气水失调之证。本案眩晕即是气水失调之主要证状。临床上这类眩晕多有精神因素刺激,或处于更年期,柴胡桂枝干姜汤具有调和阴阳,解郁散饮之功,对这类眩晕有较好疗效。
六、壮热(风湿热)
符友丰医案:李某某,女,24岁,某院住院病人,病历号:2622207。1979—3—26会诊。患者因发热身痛,胸胁不利,不敢喘气,于3月12日往某院门诊,经服用感冒水、注射青霉素等治疗未效。先后于3月1 9日、3月20日两次前往复诊。经中药、抗菌素等治疗,体温由39C以上一度降至38~C以下。后因洗澡,体温再度升高。3月21日中午,体温达39.6~C,遂经急诊收住院。体检除左鼻腔、咽部充血,鼻塞,血压140/70mmHg,余未见异常。入院后查血象为:白血球总数2 2800/mm3,中性球8 9%。血溶5 5mm/小时;抗链球菌“O”1"800。血培养、“OT?试验、肥达氏反应、疟原虫、狼疮细胞、类风湿因子等无阳性所见。超声波探查、X线诊断未见异常,心电图有T波改变。诊为“风湿热”。入院后经抗菌素(静滴)、补液、服解热镇痛药未能控制体温而申请会诊。扼要介绍病情如上。
患者神清合作,自诉寒热身痛、膝膝关节疼痛已两周。发热以午后为甚,凡觉左胸前悸动数下,旋即体温升高。时感胸胁满闷,目眩烦心,咽干口苦,不呕而渴,小便微黄不利·发热时汗出限于头部。脉象弦数,舌苔白,中心微黄,舌边红而舌面少津。病在半表半里,表未解而水饮内结,拟用柴胡桂枝干姜汤治之,方用:柴胡10g,桂枝3g,干姜2g,天花粉5g,黄芩4g,牡蛎3g,生甘草2g,2剂,水煎服,日两次。
患者于当日下午五时许服药,正值恶寒发热之际。药后自觉微烦,继而汗出热解。次日即感身痛大减,午后体温3 7.5~C,惟先感两手发凉,胸闷,时有鼻塞,家属见其口唇呈紫绀色。午后照例服第2剂汤药。忽于午夜11时许恶寒,继而寒战,测体温为40.5~C。旋即大汗、口渴,汗出蒸蒸直至达旦,身始凉而手亦温,口唇转红,神倦欲眠。测得体温37.2。自此壮热遂除,复查心电图、血象亦趋正常。仅偶感鼻塞,微感胸闷,遂于上方略加瓜蒌皮10g、郁金6g,数剂而愈。
按语:本案初系感邪发热,但有胸闷悸动之水饮内结证,医者但知清热,用石膏、元参等品凉遏,热虽暂缓而饮邪不除,复因入浴感湿,终成燎原之势,身痛寒热,日久不解。据其胸胁满,小便不利,渴而不呕,头汗寒热等症而投柴胡桂枝干姜汤,正切病机,果两投而愈。
战汗为内邪外达之常见途径,叶天士云:“若有邪始终在气分流连者,可冀战汗透邪。本案战汗之时,恰值午夜子分,阴尽阳动之际,颇有深义。据符氏经验,此方用于迁延日久发热多例,恒多有验,但要注意用量,除柴胡外,其余药物用量极轻,一是顾及患者已有内热津伤之象,二是兼顾仲景原方比例。可供临床参考。
七、小便不利(泌尿系感染)
陈津生医案:张某某,女,24岁,1985年1月25日就诊。西医诊为泌尿系感染,经抗菌治疗,以及服用清利湿热之中药汤剂一月有余,现仍小便不利,频数而微痛,微有寒热,心悸时作,大便溏软,纳呆,舌质略红,有散在瘀点,苔薄白,脉弦细。拟用柴胡桂姜汤加味:柴胡25克,桂枝1O克,干姜1O克,牡蛎25克,花粉1O克,黄芩1O克,炙草6克,五味子1O克,乌药1O克,3剂。服毕,尿通畅,寒热、心悸均止,大便亦成形。
按语:柴胡桂枝干姜汤具有利尿、通淋作用,据报道,可用于伴有寒热的泌尿系感染、肾炎、老年尿闭等证。
八、口吃
吉益南涯医案:一人居恒口吃,谒先生日:仆患口吃已久,自知非普通医药可效,特来求先生,幸勿以为罪也。先生问曰:其吃日日相同否?士日:否,时有剧易。若心气不了了时,则必甚。先生日。可。乃诊之。心胸之下,无力,胸腹动甚。因与柴胡姜桂汤。告之曰:服之勿惰。士受剂,去后,贻书谢日:积年之病,全得复原矣。
按语:治疗机理不明,值得进一步研究。
九、乳癣(乳核)
乔保钧医案:王某某,女,39岁,1975年3月21日就诊。自述乳房胀闷不适已半年余,近一个月来发现乳房有肿块,经前乳房胀痛加剧"肿块明显胀大,经后乳房胀痛减轻,肿块明显缩小。并随情绪郁闷而加重。伴胸胁胀满,口苦,咽干。六脉弦滑,舌体偏胖,苔白有津。检查乳房左上方有一肿块如核桃大,触之坚韧,略有痛感,推之可移"但边界不清,周围还有数个黄豆大小肿块。两腋下淋巴结不肿大。证属肝郁气滞,痰湿凝结。治宜疏肝清热,温化痰湿,软坚散结。方宗柴胡桂枝干姜汤:柴胡、黄芩各9克,桂枝、干姜各4.5克,天花粉21克,生牡蛎15克炙甘草9克,每日1剂,水煎服。服上方20剂后,两侧乳房肿块全消,自觉症状消失而痊愈。3年后随访,未有复发。
按语:乳癖一证多因思虑伤脾,郁怒伤肝,以致气滞痰凝而成,其形如梅李、鸡卵或成结节状,医治多以疏肝之柴胡、逍遥辈。本案乃枢机不利为本,痰湿凝结为标,故投柴胡桂枝干姜汤以疏利肝柴胡加龙骨牡蛎汤。