根据患者发病早期的心电图表现，急性心肌梗死（AMI）可分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。在治疗时，STEMI更强调对梗死相关血管的再灌注治疗。在第二十二届全国介入心脏病学论坛（CCIF ）上，复旦大学附属中山医院钱菊英教授从指南视角，对STEMI患者的再灌注治疗策略进行了汇总。
再灌注治疗策略选择
STEMI的主要病因是冠脉急性血栓性完全阻塞。快速、完全、持久地开通梗死相关动脉（IRA），是患者治疗的关键，有助于挽救濒死心肌，缩小心肌梗死（MI）的范围，改善心功能和临床预后，解除疼痛。再灌注治疗的主要方法是急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和溶栓治疗。
1.急诊PCI
以下患者可优选急诊PCI：①就诊晚，发病时间＞3h；②有经验丰富的导管室，D2B<90min；③高危患者，如心源性休克，Killip分级≥3级；④有溶栓禁忌证，包括出血风险增加及颅内出血；⑤诊断有疑问者。
2.溶栓治疗策略
以下患者可优选溶栓治疗策略：①就诊早，发病≤3h内，且不能及时进行PCI；②介入治疗不可行时，如导管室被占用，动脉穿刺困难或不能转运到有经验的导管室；③介入治疗不能及时进行，如就诊至球囊扩张（D2B）时间>90min。
如果患者被送入无PCI能力的医院，无溶栓禁忌且发病在3h内，应进行溶栓治疗，若有溶栓禁忌或发病超过3h以上者，合适者应考虑转运至最近的可行PCI的医院在24h内施行PCI治疗。
中国STEMI指南
《 中国STEMI指南》对直接PCI进行了以下推荐：
Ⅰ类推荐：①发病在12h内的STEMI患者；②伴有心源性休克或心力衰竭的患者（发病＞12h）；③优选置入药物洗脱支架（DES）。
Ⅱa类推荐：①发病12~24 h内具有临床和(或)心电图进行性缺血证据；②除心源性休克或IRA PCI后仍有持续性缺血外，仅对IRA病变行直接PCI；③冠脉内血栓负荷大时尽量应用血栓抽吸；④优先选择经桡动脉途径入路。
Ⅲ类推荐：①无血液动力学障碍患者，不应对TIMI3级血流的IRA进行急诊PCI；②发病时间超过12h、无症状、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI；③不常规使用主动脉内球囊反搏（IABP）。
ESC AMI-STEMI管理指南
1.指南更新
指南中进行了以下更新：
①推荐患者通过经桡动脉途径进行PCI治疗；
②建议用DES而非裸金属支架（BMS）；
③推荐多支血管病变患者考虑在急诊介入治疗时进行血运重建，或在第一次住院期间就进行完全血运重建（从Ⅲ类提高至Ⅱa类推荐）；
④血栓抽吸的推荐级别由Ⅱa类变为Ⅲ类，即新指南不建议进行常规的血栓抽吸。对血栓负荷大的患者需结合临床情况选择；
⑤比伐卢定推荐级别下降（从Ⅰ类降为Ⅱa类推荐），这主要是因为部分研究认为比伐卢定可使支架内血栓风险升高；
⑥低分子肝素的推荐级别提高（从Ⅱb类变为Ⅱa类推荐）；
⑦仅推荐血氧饱和度＜90%的患者吸氧；
⑧ 年龄≥75岁的老年患者进行溶栓治疗时，需要调整替奈普酶和负荷氯吡格雷的剂量；
⑨直接PCI患者标准治疗是接受1年的双联抗血小板治疗（阿司匹林联合普拉格雷或替格瑞洛），出血风险高的患者可将双联抗血小板时间降至6个月，此后进行阿司匹林单药治疗。接受双联抗血小板1年并且缺血高危的患者可延长双联抗血小板时间至3年；
⑩早期大剂量他汀治疗的目标是LDL-C＜70 mg/dL，并推荐不达标者加用其他降脂药物。
图1 再灌注治疗推荐
图2 患者的再灌注流程策略图
ESC/EACTS 心肌血运重建指南
1.STEMI再灌注治疗
所有症状发作时间＜12小时且持续的STEMI患者均需进行再灌注治疗（Ⅰ，A）。
在无ST段抬高的情况下，若怀疑有持续缺血症状，并提示MI的患者至少伴有以下因素之一时，可进行PCI治疗：①血流动力学不稳定或心源性休克，②对物治疗无效的复发性或持续性胸痛，③危及生命的心律失常或心脏骤停，④MI机械并发症，⑤急性心力衰竭，⑥经常性的动态ST段或T波改变，特别是ST段间歇性抬高（Ⅰ，C）。
在规定的时间范围内，建议采用直接PCI治疗方案来进行溶栓治疗（Ⅰ，A）。
对于存在持续症状或体征，提示缺血、血流动力学不稳定或危及生命的心律失常，在初发症状的12h内可进行直接PCI策略（Ⅰ，C）。
症状发作后12~48 h，可常规进行直接PCI（Ⅱa，B）。
对于多支病变患者，在出院前应考虑对非IRA进行血管重建（Ⅱa，A）。
不能进行IRA PCI的持续缺血和大面积心肌受损患者应考虑冠状动脉旁路移植术（CABG）（Ⅱa，C）。
不建议常规使用血栓抽吸治疗（Ⅲ，A）。
2.指南变化
对于心源性休克的患者，在进行直接PCI时，不建议对非IRA行PCI（由Ⅱa类降为Ⅲ类）。这主要是源于CULPRIT-SHOCK等试验所提供的相关证据。CULPRIT-SHOCK试验显示，与同期处理非IRA相比，仅处理IRA可显著降低30天死亡率和/或需要肾脏替代治疗的严重肾衰竭的发生率，如图3。
图3 CULPRIT-SHOCK试验的30天研究结果
3.心源性休克处理
①急性心衰或心源性休克并发急性冠脉综合征的患者应行紧急冠状动脉造影（Ⅰ，B）；
②如果冠状动脉解剖结构符合PCI要求，则STEMI或非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）所致心源性休克患者应行紧急PCI，而不考虑症状出现的时间延迟（Ⅰ，B）；
③如果冠状动脉解剖结构不符合PCI的要求，则推荐心源性休克患者进行紧急CABG（Ⅰ，B）；
④在血液动力学不稳定的情况下，可由心脏团队确定，考虑进行紧急外科手术或导管修复急性冠脉综合征的机械并发症（Ⅰ，C）；
⑤在选定的急性冠脉综合征和心源性休克患者中，可根据患者年龄、合并症、神经功能，及长期生存率和预期生活质量，来考虑进行短期机械循环支持（Ⅱb，C）；
⑥不建议急性心源性心衰患者常规使用IABP（Ⅲ，B）。
最后，钱菊英教授指出，我国胸痛中心建设已经取得了巨大的成就。发病12h内就诊患者的D2B时间，D2N时间，及进行直接PCI治疗的患者比例等均有所提高。
