东盟会
广西，南宁
随着支架技术和抗栓药物的不断更新，PCI患者整体预后明显改善。但支架内血栓形成（ST）仍是PCI术的严重并发症之一，也是业内关注重点。11月19日，在中国－东盟冠心病介入高峰论坛暨第十三届广西冠心病介入论坛精准冠心病介入版块，来自复旦大学附属中山医院的钱菊英教授就DES和BRS的支架内血栓问题及对策进行精彩演讲。
DES支架内血栓——不再闻之色变
钱菊英教授指出，早在巴塞罗那举行的ESC年会发布的BASKET-LATE研究显示，PCI术后6个月停用氯吡格雷后，DES较BMS增加心原性死亡、心肌梗死等复合事件，且与血栓事件增加有关，自那时人们开始关注DES支架内血栓问题。一项对第一代DES安全性的META分析在发表，共对27项研究1～4年的随访结果进行分析，结果显示DES支架内血栓发生率与BMS相比偏高。目前临床中第一代DES已基本退出使用，多数使用的是第二代DES，其有效性和安全性较第一代有了长足进步。的一项多种支架比较研究显示，依维莫司＋钴铬合金支架在安全性方面表现最为突出。与第一代DES相比，第二代DES血栓事件率明显降低，甚至低于BMS，其有效性及安全性已经得到证实。
DES发生支架内血栓的原因较多，包括药物涂层、药物释放、药物浓度、药物释放曲线、涂层生物相容性等；患者病变类型、心肾功能不全、ACS、抗血小板药物抵抗、肿瘤等均可增加支架内血栓风险；而支架技术操作本身，如是否贴壁、充分扩张、残余边缘是否有夹层等均对支架内血栓形成有影响。利用OCT工具可以看出，贴壁不良与支架内血栓发生有关，但极晚期支架内血栓往往与新生动脉粥样硬化斑块侵蚀、破裂等有关。由于动脉粥样硬化斑块本身可导致支架内血栓，其无法完全避免，那么植入3年以后可以自行降解的BRS是否可减少极晚期支架内血栓发生？这就引出下一个话题：BRS与支架内血栓。
BRS支架内血栓现状与5P原则
在早期研究报道中，应用BRS 44个月后曾发生支架内血栓，在OCT下可以看到部分支架残留物，因此推断BRS在逐步降解过程中，可能使得支架梁不连续，最终导致支架内血栓发生。随着BRS应用增加，临床病例增多，更多临床研究得以开展。1月发表于Lancet的一项荟萃分析入选了包括ABSORB China、ABSORB Ⅱ、ABSORB Ⅲ、ABSORB Japan、EVERBIO Ⅱ以及TROFI Ⅱ共六项RCT研究。在支架内血栓发生风险方面，BRS组更高［OR＝1.99（95％ CI 1.00～3.98）；P＝0.05］。与药物金属支架相比，支架内血栓与植入时长有一定关系，在亚急性期（1个月内）支架内血栓发生率较高。如果排除小血管植入Absorb BVS（＜2.25 mm）的患者，Absorb BVS及Xience支架两组的支架内血栓发生率非常接近，分别为0.9％和0.6％（P＝0.12）。
BRS发生血栓机制包括贴壁不良、降解本身结构可能发生变化、断裂支架脱落至血管腔造成异物、DAPT提前终止等，而应用的血管直径过小也可导致支架内血栓发生几率增加。对于BRS，良好的支架技术十分必要，应遵循5P原则：1. 充分预扩病变（Prepare the Lesion），建议使用1∶1非顺应性球囊，可以帮助明确血管尺寸，而预扩张后残余狭窄应小于40%；2. 正确测量血管（Properly Size the Vessel），当目测血管尺寸时，可以使用预扩球囊帮助更精确测量血管大小，而影像工具包括IVUS及OCT也能帮助测量血管尺寸；3. 关注扩张极限（Pay Attention to Expand Limits），支架扩张极限是比支架标称直径大0.5 mm，后扩张期间要保持支架扩张不超过极限；4. 使用非顺应性球囊后扩（Post-Dilate with an NC Balloon），最好使用非顺应性球囊施以高压后扩实现更优的支架贴壁效果；5. 术后双联抗血小板治疗（Precribe DAPT），可以根据患者情况适当延长。
支架内血栓的预防
德国一项研究显示，随着经验积累，预扩张、影像应用、后扩张等优化植入技术，后期可以明显减少支架内血栓发生。对患者进行风险评估可指导治疗策略选择，参考项包括ACS的类型、吸烟、糖尿病、PCI病史、血小板计数情况、溃疡性病变，TIMI血流等，支架内血栓风险与分值大小呈正相关，如果评估达10分以上有9％几率会发生血栓。良好的抗血小板治疗也可预防支架内血栓发生，根据DAPT专家共识，综合考虑患者年龄、吸烟、糖尿病、心梗、PCI史、直径大小、心功能等因素，如评分≥2分，延长DAPT可让患者获益。
小 结
钱菊英教授最后总结时指出，新一代DES支架内血栓发生率明显低于第一代DES及BMS，而BRS更需要选择合适的患者。不论DES或BRS，对病变预处理、腔内影像保证充分贴壁和扩张、个体化的DAPT治疗方案都可以有效预防支架内血栓发生。随着支架技术及材料的不断改进，对于未来进一步减少支架内血栓产生积极影响。
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