一、病例介绍：
患者，女性，72 岁，否认乙肝肝硬化、肝癌家族史。于 1999 年体检发现肝功轻度异常，HBVM「大三阳」，HBV DNA（++++），拟「慢乙肝」，开始口服「拉米夫定」抗病毒治疗。之后多次复查肝功正常，HBVDNA 持续阴转。 年复查 HBV DNA 阳性，肝功再度异常，HBVM「大三阳」，查乙肝耐药株检测：「拉米夫定耐药」，肝组织病理检查提示「肝硬化」，诊断为：「乙肝肝硬化代偿期」，予改用「阿德福韦酯片」续抗病毒治疗，HBV DNA 阴性。 年，肝功轻度异常，血查 AFP 升高，B 超、CT 发现「肝占位」，，诊断「原发性肝癌」，行第一次射频消融治疗。 年至 年持续口服「阿德福韦酯片」抗病毒，配合注射「注射用胸腺法新」以调节免疫。
年 1 月 23 日我院复查生化：肝功均正常；肾小球滤过率 53.3↓，肌酐 93↑，血糖 7.4↑，磷 1.03，碱性磷酸酶 137，尿酸 238.9；尿微量白蛋白 55 mg/L； HBVDNA（高敏）： 6.84E+3IU/ml；查乙肝耐药株谱提示：「恩替卡韦耐药」；肿瘤标志物全套：正常；考虑「恩替卡韦」耐药，于 年 2 月 4 日开始换用：富马酸替诺福韦酯 0.3 g qd 口服续抗病毒治疗。 年 3 月 15 日患者开始出现双足跟疼痛， 年 4 月 20 日伴明显腰腿痛，行走不利，足跟痛明显加剧；
年 4 月 29 日于我院复查, 考虑出现继发范可尼综合征（FanConi 综合征）、低磷血症、骨质疏松，立即停用富马酸替诺福韦酯（TDF）改用丙酚替诺福韦（TAF） 25 mg qd 以续抗病毒治疗；并服用「甘油磷酸钠注射液、骨化三醇胶囊、氯化钾」治疗。 年 5 月 10 日腰腿痛及足跟痛明显减轻，复查肾功、电解质均改善0：
二、病例特点
1、患者，女性，72 岁，否认乙肝肝硬化、肝癌家族史。
2、患者病情从「乙肝肝硬化」逐步进展「肝癌」
3、核苷类（酸）药物治疗时间长达 20 年，出现「拉米夫定 ，恩替卡韦」耐药突变，改用「阿德福韦酯」9 年出现肾功异常，换用「富马酸替诺福韦酯」口服，最后出现范可尼综合征（FanConi 综合征）。
4、改用丙酚替诺福韦后范可尼综合征症状明显改善。
三、心得
（1）患者虽然经过核苷类似物长期抗病毒治疗以后，出现耐药突变，说明 LAM 耐药风险高，不应该作为长期抗病毒治疗的首选药物，换用 ETV 仍然交叉耐药。
（2）HBV DNA 是肝癌发生的高危因素，持续低滴度复制有可能会导致肝癌发生率的升高。
（3）阿德福韦酯, 富马酸替诺福韦酯均有肾毒性。长期应用可出现范可尼综合征（FanConi 综合征）。
（4）临床中伴有肾损伤的患者常见，其高危因素包括年龄、HBV 感染、合并症及使用肾毒性药物等，最新 EASL 和 AASLD 指南推荐丙酚替诺福韦优选用于年龄较大、或有潜在肾脏或骨病风险的患者。
（5）丙酚替诺福韦是新型替诺福韦靶向前体药物，具有更强大的血浆稳定性，可以更加有效的将有效成分传递给肝细胞，较低剂量即可发挥强大的抗病毒作用，肾脏、骨病、钙磷代谢影响少，安全性高；尚未发现基因型耐药突变，针对已鉴定出来的耐药突变病毒株有强力的抑制作用 ，对于肝癌的发生率的下降可能更加有优势。
从这个病例看到：丙酚替诺福韦针对其它 NA 药物应答不佳的患者（即使已存在耐药突变）的抗病毒效果是确切的，可以促进 HBV DNA 滴度的下降，直至检测下限以下；同时也可以使得有潜在肾功能损伤风险的患者获得更大的临床收益，避免肾功进一步受损从而出现临床症状，甚至是不可逆的肾功能不全。目前已有类似患者报告，换用丙酚替诺福韦后均获得完全病毒学应答，相信随着临床应用的增多，类似经验会更加的确切和丰富，最终为广大患者提供更加优质及安全抗乙肝病毒治疗（以上病例来自丁香园）
临床治愈，是乙肝患者所追求的一个终极目标？患者该如何做？
全球医药界的精英人士都知道乙肝的严峻性，也在积极的进行新药的研发，现在市面上已经推出的最新的乙肝药是TAF，TAF是在1月09日获得欧洲药物管理局批准，成为欧洲地区近来获准上市的首个乙肝新药。它经过了两个国际型3期临床试验长达48周的数据支持，对大小三阳和肝硬化患者都有很多高的临床治愈率。
TAF与TDF相比,TAF具有更大的血浆稳定性，并能更有效地将替诺福韦递送至肝细胞（肝细胞），因此可以更低的用药剂量，大约只需要少于十分之一的剂量就可达到同类的抗病毒功效，这意味着血流中存在的替诺福韦更少。通过减少替诺福韦的暴露，与TDF在临床试验中相比，TAF更能改善安全参数。
印度Mylan制药在12月11日获得美国吉利德原厂授权的仿制版，印度名字叫：Hepbest，和原研抗病毒效果是一样的。而印 度 全 球 药 房跨 境商 城中二百九十/瓶的TAF,就是印度Mylan制药生产的。这个乙肝药TAF的上市也意味着国内乙肝临床治愈的希望更近一步。
什么叫临床治愈?
当免疫功能正常的成年人感染乙型肝炎病毒后往往会出现急性乙型肝炎，表现为肝功能损伤、转氨酶升高，但随后免疫系统清除乙肝病毒，出现HBVDNA转阴、HBeAg转阴、HBsAg转阴，甚至出现HBsAb(表面抗体)。通过急性乙型肝炎，人体获得针对乙肝病毒的抵抗力，今后疾病不再进展，这就叫做临床治愈。
然而，有的病友或医生认为，出现了表面抗体就是彻底治愈了，其实不然，这是错误的观点，很容易忽视随访，纵容肝癌的发生。为什么对于慢乙肝患者，实现了表面抗体出现仍不叫彻底治愈?临床治愈和百姓口中所说的疾病治愈一样吗?
参照急性乙型肝炎的标准，慢性乙肝肝炎治疗后出现这样的情况时，即HBVDNA转阴、HBeAg转阴、HBsAg转阴，也被叫做临床治愈。
