作者：马建兵 西安市红会医院
编啊辑：孙京涛 郑州市骨科医院
视频导读
全膝关节置换术通过矫正下肢畸形，获得良好的力线，进而减轻关节疼痛。但部分患者术前常合并关节外畸形，这些畸形通常是因为创伤、关节外手术史、先天性疾病所导致，并且会给骨科大夫带来一些挑战，增加全膝关节置换手术难度。
较大的关节外畸形需要截骨进行矫正力线，股骨远端外侧角（lateral distal femoral angle ，LDFA）和胫骨近端内侧角（medial proximal tibial angle，MPTA）可以用来评估股骨、胫骨侧对畸形的影响，以确定畸形的来源是股骨侧，还是胫骨侧。LDFA的增大或减小提示是股骨侧病变所导致的畸形。
在股骨严重畸形状况下，通常不能通过关节内的软组织松解进行矫正。过多的松解会导致间隙平衡出现问题，松解软组织平衡伸直间隙，难以避免的会出现屈曲位的松弛，这就会导致关节不稳或股骨部件旋转位置不良。而矫正胫骨畸形并不会导致间隙平衡出现问题，因为胫骨侧同时影响到伸直位和屈曲位。
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视频重点
1.关节内畸形与关节外畸形的区分：侧副韧带范围内的称为关节内畸形，超过该范围的畸形称为关节外畸形。
关节内畸形的来源：韧带松弛、软骨磨损、骨缺损。
关节外畸形的来源：股骨侧或胫骨侧的骨折或发育畸形。
2. 'Baltimora' 法则：关节外畸形的患者，为获得伸直间隙的平衡，需进行大量的软组织松解，大量的内侧软组织松解，会导致屈曲间隙内侧松弛，并且同样角度畸形越靠近关节，矫正难度越大。
图1 伸直位松解→伸直间隙平衡→导致屈曲间隙内侧松弛
图2 20°畸形的关节外畸形，越靠近关节矫正难度越大
3.问题病例
3.1术前资料
55岁，女性，主诉：左膝疼痛5年，加重1年。
既往史：自诉幼时有摔伤史，具体不详。查体：跛行步态，内侧间隙压痛（ ），膝关节活动度：0°—100°。
图3 术前影像资料
3.2 手术经过
依据术前3D打印模板，行股骨远端截骨，松解内侧，平衡伸直间隙，依据3D模板做股骨4合1 髁间截骨（设定外旋3度）。截骨后出现问题：伸直间隙平衡良好，屈曲间隙内侧明显松弛。考虑到屈伸间隙的平衡，更换大号假体 植骨，间隙平衡法内旋位安装股骨假体，调整后屈曲间隙内侧松弛明显改善，术后影像资料良好。
3.3 关节外畸形直接行全膝关节置换可能出现的问题（“Baltimora” rules）：为平衡伸直间隙而做的内侧较多松解，会导致屈曲间隙内侧松弛。按测量截骨法会导致屈曲间隙不平衡，按间隙平衡法会导致股骨假体内旋。
3.4 通过导航、PSI等技术可以完成一期全膝关节置换，但存在以下问题：限制性假体使用的几率增加，残留软组织不平衡的几率增加，现有研究随访没有5年以上的，证据等级普遍较低。
3.5 关节外畸形小于20°可以直接进行关节置换吗？不能光看关节外畸形的角度，更重要的是参考mLDFA来评估畸形对关节内的影响。当mLDFA>7°时，建议截骨。
3.6 严重关节外畸形患者，当直接行关节置换时，外翻角明显增加，股骨外上髁会出现截骨量明显增多的状况，需要进行大量的软组织松解，侧副韧带框架改变，导致膝关节伸屈时，内外侧应力不平衡。外翻角的增加会导致Q角的异常增大、股四头肌止点发生改变、髌骨轨迹出现异常。
图4 侧副韧带框架改变，导致膝关节伸屈时，内外侧应力不平衡
图5 外翻角的增加导致髌骨轨迹的异常
总结
临床上行全膝关节置换手术的患者逐年增加，合并关节外畸形的患者进行全膝关节置换有一定的难度，主要是在畸形矫正方面：直接行一期关节置换手术时，通常股骨需要很大的外翻角来矫正下肢力线，然后进行软组织松解，以达到伸直间隙的平衡。但由于软组织过多的松解，通常会导致屈曲位的松弛，所以针对有关节外畸形的患者来说，当进行手术时，有两个需要注意的事项：
1.首选截骨一定没错，尤其对于年轻患者可以改善症状，简化和推迟下次TKA。
2.直接置换需要对年龄、畸形的角度、部位、LDFA（对关节内的影响）以及自己的技术做综合评估。
