引用本文:孙鹏, 李景文, 耿长辉, 等. 腹部无辅助切口经直肠取标本的腹腔镜下右半结肠癌根治术（CRC-NOSES-Ⅷ式B法）（附视频） [J/CD] . 中华结直肠疾病电子杂志,,8( 4 ): 424-427.
摘要
腹部无辅助切口经直肠取标本的腹腔镜下右半结肠癌根治术（CRC-NOSES-Ⅷ式B法）是一种经自然腔道取出标本的腹壁无切口的完全腹腔镜右半结肠癌根治术。特点是完全腹腔镜下游离切除病变组织，并进行消化道重建；标本经直肠前壁切口自肛门拖出，腹部无辅助切口；术后疼痛轻微，方便患者尽早下床活动、恢复排气；同时腹壁无疤痕，避免了心理创伤和负担，使患者能更好地恢复正常的工作、社交等社会活动。
腹部无辅助切口经直肠取标本的腹腔镜右半结肠癌根治术（CRC-NOSES-Ⅷ式B法）是一种经自然腔道取出标本的腹腔镜手术，切除的标本是经直肠-肛门取出，从而避免了腹壁取标本造成的切口，术后疼痛轻微，离床活动和排气时间短，更重要的是腹壁无疤痕、美容效果好、功能障碍少，使患者更好地恢复正常的工作社交等社会活动，对患者术后心理健康有着重要的意义。现将一例腹部无辅助切口经直肠取标本的腹腔镜右半结肠癌根治术介绍如下：
一、患者资料
患者男性，50岁，因"右侧腹部疼痛一月余，检查发现升结肠癌3天"入院。肠镜检查提示直肠息肉，部分升结肠环周狭窄，内镜不能通过。病理结果提示升结肠腺癌，直肠腺瘤。
二、手术操作方法
患者体位取功能截石位，常规消毒铺单，观察孔位于脐下1~2 cm，术者主操作孔位于左上腹腹直肌外侧缘，术者辅助操作孔位于左下腹，助手主操作孔位于右下腹并尽量靠外侧脐与髂前上棘连线中外1/3处，便于使用直线切割闭合器进行消化道重建，助手辅助操作孔位于右上腹锁骨中线与横结肠水平交叉处。
常规探查：肝脏、胆囊、胃、脾脏、小肠、大网膜、腹膜壁无肿瘤种植转移结节，腹盆腔无腹水。肿瘤位于升结肠，未侵及浆膜层外。
解剖与分离：（1）术者持钳沿肠系膜上静脉充分暴露系膜表面，可见回结肠动静脉与肠系膜上静脉夹角有一凹陷薄弱处，用超声刀打开此处系膜，慢慢分离裸化血管。沿Toldts间隙向上、向外侧分离，呈洞穴状，向上游离可见十二指肠。在回结肠动静脉根部尽量打开肠系膜上静脉鞘，裸化回结肠动静脉根部，清扫淋巴组织，用血管夹结扎切断；（2）沿肠系膜上静脉向上分离可见右结肠动脉，在根部结扎切断。沿着Toldts筋膜在十二指肠表面游离，仔细分离后可见右结肠静脉、副右静脉、胃网膜右静脉、Henle干共同汇合进入肠系膜上静脉，结扎切断右结肠静脉及副右静脉；（3）在分离完右结肠动静脉之后，沿肠系膜上静脉向上分离，于胰腺下缘结扎切断中结肠动静脉；（4）继续沿Toldts间隙进一步向外侧、上方及下方分离。将盲肠下部腹膜分离，其根部附着的筋膜尽量打开，使回肠的游离度变大，便于镜下肠管吻合。裁剪回肠系膜，注意系膜的血运走行与方向。切割至末端回肠壁，向近端裸化2 cm肠管；（5）打开胃结肠韧带，沿胃网膜右动静脉血管弓游离并清扫第六组淋巴结，使胃网膜右静脉与Henle干相通，上下贯通；（6）判断横结肠预切定线，游离大网膜。用超声刀裁剪右侧大网膜至横结肠壁。结扎离断横结肠系膜内的边缘血管，进一步向横结肠预切定线分离，裸化肠壁2 cm。用直线切割器在横结肠预切定线处切割肠管，将近端翻向右下腹。游离切断，右半结肠外侧腹膜，至此游离完成。在回肠裸化区，血运分界线清晰可见，用直线切割闭合器在血运线内侧切断回肠，完成右半结肠切除。
消化道重建：将横结肠拉直摆放，并将末端回肠拉至上腹部与横结肠平行摆放。将回结肠末端一角用超声刀沿吻合钉剪开5 mm小口，助手经右下腹12 mm的戳卡置入60 mm直线切割闭合器，将钉座侧置入回肠肠腔内并含住。同样在横结肠断端一角剪开小口，将结肠提起，直线切割闭合器钉仓侧套入结肠肠腔内，确认无误后击发，完成侧侧吻合，检查吻合口内腔无明显出血后，提起断端，再用一把钉枪关闭共同开口，完成回肠横结肠功能性端端吻合。镜下浆肌层缝合吻合结合处，减轻吻合口张力。自12 mm的Trocar置入无菌取物袋，将右半结肠标本、纱布及吻合口残端装入标本袋中并收紧袋口。
标本取出：在切开直肠之前，术者换位于患者右侧，同时转换腹腔镜显视器置于病人足侧，患者体位改为足高头低位。在此过程中充分扩肛，碘伏水反复冲洗直肠。直肠内置入碘伏纱团支撑肠壁，电凝钩纵行全层切开上段直肠前壁长约3~4 cm（图1），碘伏纱条反复消毒直肠肠腔，经肛门取出体外。
图1 电凝钩全层切开直肠前壁
助手于体外用卵圆钳经直肠伸入夹住标本袋的绳索拉出体外，再次伸入卵圆钳夹持住标本一端，经肛门将标本缓慢拖出体外。碘伏纱条消毒直肠切口，3-0倒刺线由远端至近端全层连续缝合直肠壁，并浆肌层缝合加固，注水充气试验证实直肠切口关闭完全（图2）。术中肠镜观察直肠腔内无狭窄，无活动性出血，切口处黏膜层对合良好（图3）。经戳卡孔分别置引流管于盆腔和吻合口附近，关闭戳卡孔，手术完毕（图4、图5）。
图2倒刺线全层缝合直肠切口，并浆肌层缝合包埋
图3术中肠镜观察，可见直肠肠腔黏膜层对合良好，无活动性出血，无狭窄
图4术后腹壁切口情况
图5切除的右半结肠标本展示
手术用时共计205 min，术中出血20 mL，患者生命体征平稳，安返病房，术后当天可在病床自主起卧，第二天清晨即可下床活动，48 h排气，术后第三天饮水，第五天恢复流质饮食。
三、讨论
结肠癌发病率位于我国常见肿瘤的前列，且有逐年上升的趋势，其治疗以手术为主[1]。由于右半结肠的解剖毗邻复杂，往往需做巨大的纵行切口，腹壁创伤大，患者术后疼痛感剧烈，精神紧张因素导致肠管恢复蠕动时间长，而且腹壁往往留下较长的疤痕，一方面可能因疼痛、瘢痕挛缩造成腹壁功能障碍，严重者甚至影响正常工作和生活，另一方面影响腹部的美容效果，患者背负了很大的心理压力，社交活动受限。
经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）较好地解决了这一问题，其定义和理念最初主要应用于结直肠癌手术，并逐渐完善和规范为十个术式，现在已陆续应用于胃肠、肝胆、妇科肿瘤等手术中[2,3]。NOSES手术的最大特点是进行完全腹腔镜下操作，经自然腔道取标本，无需腹壁辅助切口。与传统腹腔镜和开腹手术相比，NOSES因避免了腹部切口，从而减少了术后切口疼痛、切口感染等情况，术后患者疼痛明显减轻，也为其早期下床活动提供了有利条件，促进了术后胃肠道功能的恢复，减少因长期卧床带来的肺部感染、静脉血栓等相关并发症的发生。术后腹部几乎无手术疤痕，美容效果好，由于患者心理压力轻，重返生活和工作的自信心带来精神愉快，从而引起一系列有力于患者康复的变化。
考虑到自然腔道的延展性，并且右半结肠癌根治手术切除标本体积较大，目前理论和实际操作中经自然腔道仅阴道和直肠可行。阴道延展性好，缺少痛觉神经，且切口隐蔽，腹腔手术经阴道后穹窿取标本是女性患者首选方式。与女性相比，男性缺少了可以这样取标本的通道，既往仅有少数中心尝试了经直肠取标本的手术方式[4]。本病例中，在男性患者直肠上段前壁做纵行切口，标本经此取出后使用倒刺线纵行缝合直肠切口。术后患者由于避免了腹壁的切口，几乎无疼痛感，术后当天即可自主起卧，第二天可正常离床活动。总体手术时间未增加，减少了镇痛药物的使用，手术体验更好，术后患者排气排便正常，未出现肛门括约肌功能障碍及直肠切口漏。从短期长期效果和安全性上，经直肠取标本的手术方式是完全可行的。
该手术方式有些操作细节需要注意：消化道的游离切除及重建等操作在上腹部，而经自然腔道取出标本时，手术视野已转换至盆腔，术中需注意改变患者体位、重新摆放显示器配合手术顺利进行；完全腹腔镜消化道重建时需要在腹腔内打开肠管，术中要注意无瘤无菌操作，如术前充分肠道准备，术中消化道重建过程中使用碘伏纱条消毒消化道断端，取出标本前使用碘伏水反复冲洗直肠，同时碘伏纱条擦拭消毒；取标本时注意无菌保护套的使用，保护套经戳卡放入腹腔，装入标本，收紧保护套端口，经自然腔道切口拉出；标本取出过程中注意轻柔操作，避免粗暴操作使保护套破裂；取标本要求主刀和助手熟练配合，腹腔内腹腔外同时操作，更利于标本取出。
该患者成功行经直肠取标本的NOSES手术治疗，手术时间较传统腹腔镜右半结肠癌根治术并没有延长，术后疼痛轻微，离床活动及排气时间短，恢复良好，符合快速康复外科理念[5]，但此类手术应严格掌握NOSES手术适应证，术者要充分考虑到损伤效益比，切忌"为了微创而微创"。同时术者行此类手术需具备成熟的腔镜操作技术和丰富的经验基础，为患者制定个体化的手术方案。由于具有可操作性和患者评价反馈良好，该手术方式具有较好的安全性可行性，今后将开展更多临床病例进一步验证。
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