各县、区人民政府，市各开发区、新区、园区管委会，市各委、办、局，市各直属单位：
《宿迁市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》已经市政府五届四次常务会议审议通过，现印发给你们，请遵照执行。
宿迁市人民政府
4月27日
（此件公开发布）
宿迁市整合城乡居民基本医疗保险
制度实施方案
为深入贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔〕3号）和《省政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（苏政发〔〕178号）精神，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度（以下简称城乡居民医保），健全全民医保体系，深化综合医改试点，促进城乡居民公平享有基本医疗保险权益，结合我市实际，制定本实施方案。
按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，整合城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，建立覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”的城乡居民医保制度，促进全民医疗保险体系健康持续发展。
（一）理顺管理体制
1. 统一行政管理。整合城镇居民医保和新农合管理职责，统一基本医保行政管理职能，由人力资源社会保障部门承担。
2. 整合经办机构。按照“编随事走、人随编走”的原则，将卫生计生部门负责管理的新农合经办机构、编制、人员、经费和信息系统等，移交人力资源社会保障部门，实行统一经办。
3. 建立会商机制。由人力资源社会保障部门牵头，卫生计生、财政、物价等部门参与，建立医保管理会商机制，共同研究医保基金支付、医保服务目录和医疗服务监管等，联动制定相关政策措施。
（二）整合制度政策
1. 统一覆盖范围。我市行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、在本市大中专院校（含宿迁学院）就读的全日制在校学生以及国家和省、市规定的其他人员，应当参加我市城乡居民医保。以实施全民参保计划为抓手，进一步完善参保方式，确保应保尽保，不得重复参保。
2. 统一筹资政策。城乡居民医保实行政府补助与个人缴费相结合的筹资方式，政府补助纳入财政预算安排。
最低生活保障对象、五保供养对象、孤儿、重点优抚对象等符合规定的民政救助对象个人应缴纳的费用，由财政部门从医疗救助基金中全额补助。
城乡居民医保实行年度筹资制度，实行委托银行代收代缴、网上银行缴费和以学校、社区、乡镇行政村为单位办理参保缴费相结合的缴费方式。
3. 统一保障待遇。适当提高城乡医保待遇，促进医保服务城乡均等化，推动农民向市民转变。综合考虑经济发展水平、医疗资源状况、医疗消费水平、筹资标准、物价指数等因素，合理确定城乡居民医保基金门诊和住院医疗费起付标准、支付比例、最高支付限额等，逐步建立动态调整机制。
统一建立城乡居民大病保险制度，作为城乡居民医保的延伸和补充。大病保险的筹资办法、基金的起付标准、分段标准和支付比例及支付范围由市统一规定。
4. 统一医保目录。统一城乡居民医保药品、诊疗项目（含特殊医用材料）、医疗服务设施等基本医疗保险三个目录，明确支付范围。按照国家、省基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，结合宿迁实际，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，完善我市医保目录管理。
5. 统一定点管理。将城镇居民医保和新农合定点医疗机构纳入城乡居民医保协议管理范围。全市执行统一的医疗保险协议管理办法，逐步建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。
6. 统一基金管理。合并城镇居民医保基金和新农合基金，设立城乡居民医保基金。市区实行“区筹市管”的基金管理模式，即筹资由各区负责，基金由市统一管理。
城乡居民医保基金纳入社会保障基金财政专户，实行“收支两条线”管理，执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。基金独立核算、专户管理、专款专用，基金预算由同级政府批准执行。结合基金预算管理全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付。提高基金使用效率，基金当年结余率控制在10%以内，基金累计结余率控制在合理范围以内。建立健全基金运行风险预警机制，对基金运行实行动态分析和监控。加强基金监督和审计，强化预决算管理，严格规范基金支出，确保基金安全完整、平稳运行。
（三）提高医保管理水平
1. 完善支付方式。完善按病种分值结算办法，推行按床日付费、按人头付费、按病种付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式。
2. 加强就医管理。鼓励参保人员在基层医疗机构就诊，探索建立基层首诊和双向转诊就医管理机制，明确首诊、转诊医疗机构责任，建立风险控制和费用分担机制，推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊、分工合理的就医格局。
3. 强化医保监管。构建政府主导、多方监督、相互制约的医保监管制衡体系。强化社会保险基金监督委员会职能，充分发挥社会监督作用。强化权力制约，建立待遇支付、稽核审计、违规处理三方制衡机制。实行信用管理，促进定点协议机构和医务人员诚信服务。运用信息化监控手段，实施医保智能审核和实时监控。严肃查处套保骗保等违规违法行为，涉嫌犯罪的，依法移送司法机关追究相关人员刑事责任。
（四）提升服务效能
1. 优化经办流程。建立覆盖市、县、乡、村的医保经办服务网络，为城乡居民办理参保缴费等手续提供便捷服务。全面推行社会保障卡应用，实现参保居民看病就医“一卡通”，实时报销参保居民看病就医费用。建立异地就医协管机制和即时结算合作机制，实现异地就医联网实时结算。推进电子社保建设，畅通城乡居民医疗保险业务网上办理渠道。
2. 整合信息系统。按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的要求，建立全市统一的医保信息管理系统。将城镇居民医保和新农合参保人员数据进行整合，建立统一的城乡居民医保数据库。
3. 强化基层建设。加强乡镇（街道）人社服务平台建设，将乡镇（街道）卫计服务中心的新农合监管职能、人员编制（按每乡镇1人）划入乡镇工贸中心（劳动和社会保障服务所），中心要明确专人具体负责办理参保缴费、信息采集、待遇报销、医保监管、政策宣传等工作。
4. 推进购买服务。创新经办服务模式，推进管办分开，实施社保经办业务服务外包，在确保基金安全和有效监管的前提下，采取政府购买服务方式，招标委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与城乡居民医保的经办服务工作，激发经办活力。
（一）制定实施方案（4月底前）。制定工作推进计划，出台我市整合工作实施方案，在规定时间内向省人力资源和社会保障厅报送实施方案，召开会议进行专门部署。
（二）实施职能划转（6月底前）。全市统一将新农合职能、经办机构编制、人员、基金、资产等移交人力资源社会保障部门，城镇居民医保和新农合经办机构合并运行。
（三）完成基金审计（7月底前）。对城镇居民医保基金和新农合基金收支、管理使用情况及债权债务、资产进行审计，基金审计和职能划转同步衔接。
（四）完善制度政策（8月底前）。对我市城镇居民医保、新农合及大病保险制度进行梳理和调研，制定《宿迁市城乡居民基本医疗保险管理办法》、《宿迁市大病保险实施办法》。
（五）实施统一政策（1月）。组织开展城乡居民参保缴费工作，在全市范围内同步实施统一的城乡居民医保制度。
（一）加强组织领导
市政府成立宿迁市整合城乡居民医保工作领导小组，统一领导全市城镇居民医保和新农合整合工作，领导小组下设一办四组，办公室设在市人社局，各县（区）政府也要成立相应的领导机构，加强对本地区整合城乡居民医保工作的组织领导。
（二）明确责任分工
建立整合工作任务清单，强化部门责任。人力资源社会保障部门要做好城乡居民医保制度整合工作的组织实施。卫生计生部门要督促指导医疗机构规范医疗服务行为，协助人力资源社会保障部门做好城乡居民医保制度整合前后的衔接。机构编制部门要做好城乡居民医保管理和经办职能调整、机构编制划转工作，根据整合后的工作需要，合理设置机构、配备编制。财政部门要做好新农合基金监督和财政专户管理工作，安排城乡居民医保财政补助资金，统一补助渠道，保障经办服务经费。民政部门要做好困难参保人员的缴费补助和医疗救助与基本医疗保险、大病保险的衔接工作。审计部门要对城乡居民医保基金进行审计监督。价格部门要加强医药价格监管，配合做好城乡居民医保制度整合相关工作。教育部门要配合做好在校学生的参保缴费等相关工作。
（三）严格督查考核
将整合工作纳入县（区）政府及市直机关年度目标综合考评，列入市委市政府重点督查事项，强化对整合工作的督查落实，推动整合工作顺利开展。
（四）严肃工作纪律
整合期间，人社和卫计部门均不得擅自调整政策待遇，严禁突击调整人员，私分、变相发放和转移资产及违规支付基金，严防基金及国有资产流失。对移交期间违反人事、财经纪律的行为，将严肃处理，并追究相关领导和当事人的责任。
（五）做好宣传引导
加强正面宣传和舆论引导，及时准确解读政策，合理引导群众预期。积极宣传我市城乡居民医保工作成效和改革进展，妥善回应公众关切，努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围。
附件：宿迁市整合城乡居民医保工作任务分解一览表
附件
宿迁市整合城乡居民医保工作任务分解一览表
