各县、区人民政府，市各开发区、新区、园区管委会，市各委、办、局，市各直属单位：
《宿迁市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》已经市政府五届三十一次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真组织实施。
宿迁市人民政府办公室
9月13日
（此件公开发布）
宿迁市进一步深化基本医疗保险
支付方式改革实施方案
为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔〕55号）和《省政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（苏政办发〔〕6号）精神，进一步做好我市基本医疗保险支付方式改革工作，结合我市实际，制订本方案。
一、总体要求
（一）指导思想。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神，按照省委、省政府健康江苏建设部署，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，全面建立并不断完善符合我市实际的医保支付体系，切实保障参保人员基本医疗权益和医疗保险制度长期可持续发展。
（二）基本原则
1. 保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，严格规范基本医保责任边界，重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。
2. 健全机制。发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制。提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。
3. 。人力资源和社会保障部门要从实际出发，
4. 统筹推进。统筹推进医疗、医保、医药各项改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，发挥部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。
（三）主要目标。加强基本医保基金预算管理，全面推行总额控制下的多元复合式支付方式，重点推行按病种付费，同时实行精细化管理，不断调整完善付费方式。到底，按病种付费数达到150种以上；到，按病种付费数不少于200种，按项目付费占比明显下降。
二、重点任务
（一）完善医保付费总额控制
1. 加强医保基金支出预算管理。实行医保基金收支预算管理，强化医保付费总额控制。按照以收定支、收支平衡、略有节余的原则，完善基本医疗保险基金收支预算管理制度，将基金支出预算与支付方式相结合，细化完善基金支出预算方案，对住院和门诊医疗费用全面实行医保付费总额控制，提高总额控制指标的科学性、合理性和约束性，确保基金支出平稳可控。
2. 合理确定总额控制指标。医保经办机构要根据医保基金年度收入计划编制总额预算。在当年医疗保险基金收入预算中，综合考虑各类支出风险因素，合理确定医疗保险统筹基金可用于本地定点医疗机构实行总额控制的支付总额。根据年度医保基金总额控制指标和定点医疗机构等级、类别、特点以及提供的医疗服务数量和质量，结合医药分开、分级诊疗、医联体建设等因素，通过集体谈判协商，合理确定定点医疗机构年度总额控制指标。同时，总额控制指标应向基层、中医、妇产、儿童、精神病等专科医疗机构及紧密型医联体成员单位适当倾斜。制定过程按规定向医疗机构、相关部门和社会公开，年度医保付费控制额指标由医保经办机构与各定点医疗机构以签订协议的形式明确。探索“总额预付、合理超支分担、结余留用”的医保基金管理方式。
3. 完8%
（二）推行按病种付费
1. 扩大按病种付费病种和医疗机构范围。选择临床诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病开展按病种付费。将儿童白血病、儿童先天性心脏病等22类重大疾病纳入按病种付费范围。探索将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围，鼓励支持医疗机构积极申报开展按病种付费。
2. 加强医疗服务规范化管理。按照国家技术标准，严格执行医疗服务技术规范，实现医疗服务项目名称和内涵的统一。统一疾病分类编码（ICD－10）、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范，完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，为推行按病种付费夯实基础。
3. 合理确定病种付费标准。病种付费标准由医保经办机构与医疗机构通过谈判协商，以定点医疗机构既往费用数据和医保基金支付能力为基础，以临床路径为指导，在保证疗效的基础上科学合理确定，引导适宜技术使用，节约医疗费用,合理确定病种付费标准。建立病种付费标准动态调整机制，根据价格指数、医保基金支付能力及医疗费用支出水平等，适时调整付费标准，一般2－3年调整1次。建立费用监测机制，发现付费标准普遍高于或低于实际水平的，应及时调查分析原因，适时进行调整。
（三）探索完善按人头付费、按床日付费等支付方式。探索门诊统筹按人头付费，在全面配备优先使用基本药物的基础上，合理使用基本医疗保险药品目录内的常用药品，促进定点医疗机构提供优质医疗服务。探索开展特殊慢性病按人头付费，鼓励定点医疗机构做好健康管理。调整完善按床日付费的方式，同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。
三、配套措施
（一）建立健全谈判协商机制。通过医保联席会议制度，建立人社、卫生计生、财政、物价、民政等多部门参与的定期会商机制，及时研究制定和完善医保支付政策。健全医保经办机构与定点医疗机构之间的谈判协商机制，充分考虑定点医疗机构新建、改建、扩建和医疗实际服务成本等因素，合理确定总额控制指标、病种支付标准、医疗服务内容、考核指标、激励机制等。医保经办机构要遵循公开、公平、公正的原则，公开议事规则、年度基金收支预算和医院预算总体安排、医疗机构预算指标核定和实际执行情况等。
（二）强化医保对医疗行为的监管。完善医保服务协议管理和考核评价体系，全面推开医保智能监控工作，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。不断完善医保信息系统，确保信息安全。积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。
（三）建立科学合理付费标准调整机制。医保经办机构按照“分类指导、优化结构、有升有降、逐步到位”的原则，强化医疗服务价格与医保支付、医疗控费等政策衔接联动，确保医疗机构良性运行、医保基金可承受、群众基本医疗费用负担总体不增加。逐步减少按项目收费，扩大按病种收费的病种数量，探索将日间手术纳入按病种收费范围。结合临床路径管理，合理确定按病种收费的具体病种。结合医疗机构硬件条件改善、床位增加，合理调整总额付费标准。以医疗服务合理成本为基础，参考既往实际发生费用等，合理测算确定病种收费标准并动态调整。
（四）深化医疗卫生领域机制建设。
（五）促进分级诊疗体系建设。基层就诊，执行分级诊疗、双向转诊制度。在一级、二级、三级定点医疗机构选择部分病种，纳入分级诊疗管理，实行医保差别化报销政策。双向转诊的，由下往上的转诊，起付线累积计算；由上往下的转诊，在下转的医疗机构不再收取起付线。卫生计生部门应建立完善分级诊疗信息平台，确保分级诊疗行为合理、疾病诊断和转诊信息以及患者信息准确、家庭医生签约数据详实，并实现信息系统数据和医保经办机构共享。
（六）支持家庭医生签约服务。支持参保人员与家庭医生开展签约服务，明确家庭医生签约服务内涵，明确医保支持家庭医生签约服务具体措施，进一步合理确定医保待遇，确定收、付费标准，明晰医保基金、基本公共卫生服务资金以及签约居民各自责任，发挥家庭医生在医保控费方面“守门人”作用。
四、组织实施
（一）加强领导，密切协作。各县区要高度重视，积极推进医保支付方式及相关领域改革，人社部门要建立与卫生计生、财政、物价、民政等部门的沟通协作，分工负责，合力推进改革实施工作。
（二）加强评估，稳步实施。要及时开展改革效果评估，对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平等进行纵向评估，通过评估发现支付方式改革进程中存在的问题，并予以完善，要不断总结适合我市的经验做法，持续探索创新。要高度重视支付方式改革对于特殊群体的影响，避免出现问题，要加强对医保基金支付占比较高的定点医疗机构的指导，妥善做好支付方式改革的全面衔接，避免出现推诿患者，实现平稳过渡。
（三）加强宣传，正确引导。要坚持正确的舆论导向，加强对政策的解读和宣传，为改革推行营造良好的舆论氛围。要重视医保支付方式改革对于特殊群体的影响，妥善回应社会关切，争取各方理解和支持，促进定点医疗机构规范行为，提高基本医疗保险基金的使用效率，确保改革平稳顺利实施。
抄送：市委各部委办，市人大常委会办公室，市政协办公室，市监委，
市法院，市检察院，宿迁军分区。
宿迁市人民政府办公室9月16日印发
