大肠癌（结肠癌·直肠癌） 治疗
大肠癌的治疗有内镜治疗、手术、药物治疗、放疗等。治疗是通过考虑癌症的进展（疾病分期）、全身状态、年龄和其他并发症来决定的。如果可以切除，则进行内镜治疗或手术，如果不能切除，则以药物治疗为中心进行治疗。如果癌症进一步发展，就要综合判断治疗方法。
1. 疾病分期和治疗选择
治疗将根据癌症进展的程度和身体的状态进行探讨。
癌症进展的程度被归类为“疾病分期”。疾病分期通常用罗马数字表示，而大肠癌从早期随着进展有0期~IV期。
1) 浸润深度
大肠癌始于粘膜，逐渐深入大肠壁。大肠壁分为五层，从内侧分为粘膜（M：mucosa）、粘膜下层（SM：submucosa）、固有肌层（MP：muscularis propria）、浆膜下层（SS：subserosa）和浆膜（SE：serosa）（图6）。
图6 大肠壁的结构
由大肠癌研究会主编《患者用大肠癌治疗指南版》（金原出版社）制作
浸润深度是表明癌症扩散有多深的词。在字母表的缩写中显示为“T”。浸润深度分类为Tis～T4b，数值越大，大肠癌扩散越深（图7）。
停留在粘膜和粘膜下层深处的癌称为“早期癌症”，而比粘膜下层更深的癌称为“晚期癌症”。
图7 大肠癌浸润深度
2) 疾病分期（stage）
分期由浸润程度和有无淋巴结转移/远处转移决定（表1）。
表1 大肠癌分期
由大肠癌研究会主编《患者用大肠癌治疗指南版》（金原出版社）制作
3) 治疗选择
0～III期主要判断肿瘤是否可以切除，如果可以切除则进行内镜治疗或手术治疗。如果不能切除，则以药物治疗为中心进行治疗。如果是IV期的话，将综合判断治疗方法。
图8说明了阶段和治疗选项。与主治医师讨论治疗方案时，请将此作为参考。
图 8 大肠癌的治疗选择
由大肠癌研究会主编《大肠癌治疗指南版》（金原出版社）制作
〇关于怀孕和分娩
癌症的治疗会影响怀孕和分娩。如果将来想要孩子，请在开始治疗前咨询主治医师能否进行生育力保存治疗(为怀孕保留力量的治疗)。
2. 内镜治疗
这是一种使用内窥镜从大肠内部去除癌症的方法。当癌几乎没有转移到淋巴结的可能性且其大小和所在位置可以一次性切除，就可以进行治疗。以癌的浸润深度来说，是向粘膜下层的扩散停留在轻度 (1mm)的癌症。
1）内镜治疗的优缺点
与开腹手术相比，这种治疗对身体的负担更小。这是一种可以安全进行的治疗方法，但可能会引起流血穿孔。是否需要住院治疗因医院而异。
对切除的病灶进行病理检查以确认癌症扩散的程度。因此，如果癌症的浸润深度和大小超出内镜治疗的适应症，并且发现淋巴结转移的风险，则可能需要在以后进行额外的手术。
2) 切除方法
切除方法有内镜息肉切除术（polypectomy）、内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD），治疗方法由病变的大小和部位、肉眼所见的形状（影像学分型）和预期的癌症扩散程度决定。
(1)息肉切除术（polypectomy）
主要针对蘑菇状凸起茎的病变进行。从内窥镜的尖端拉出称为圈套器的细环状线，将圈套器挂在茎上以勒住病灶并用高频电流将其烧断。最近也会进行不使用高频电流，直接使用圈套器切除的息肉冷切除术这一方法。
(2) 内镜下黏膜切除术（EMR）
若病变无茎，凸起平缓的话，圈套器难以悬挂，可在病变下方注入生理盐水等，然后切除病灶及其周围的正常粘膜（图9）。
图 9 内镜下黏膜切除术 (EMR)
(3) 内镜黏膜下剥离术 (ESD)
主要针对EMR难以切除的大病变的治疗方法（图10）。为使癌症上浮，先将生理盐水或透明质酸钠注入病变的粘膜下层，然后用电刀逐渐切开病变周围及下方区域，将其剥离。治疗时间比EMR长。此外，还出血和穿孔等的风险也增加了。
图 10 内窥镜黏膜下剥离术 (ESD)
3. 手术（外科治疗）
如果内镜治疗难以切除癌症，则进行手术。手术不仅可以切除部分肿瘤，还可以切除癌可能扩散的肠道和淋巴结。如果癌已经扩散到周围器官，则应尽可能连器官也一并切除。切除肠道后，将剩余的肠道连接在一起。如果肠道无法连接，则会在腹部创建人造肛门（造口：代替肛门的粪便出口）。
1) 结肠癌手术
为了同时切除癌周围的淋巴结，在距离有癌的部位约10cm处切除肠道。因为癌的位置决定了要切除的肠道的范围，所以手术有回盲部切除术、右半结肠切除术、横结肠切除术、左半结肠切除术和乙状结肠切除术等。此外，如果大肠被肿瘤阻塞且无法切除肿瘤的话，则可能会进行绕道手术（搭桥手术），让食物和粪便流动。
2) 直肠癌手术
直肠在骨盆中深而窄的部位，周围由前列腺、膀胱、子宫、卵巢，出口与肛门相连。根据直肠癌的部位和进展情况，从直肠部分切除术、直肠前切除术、直肠切断术和括约肌间直肠切除术中选择合适的方法。此外，由于直肠周围有调节排尿功能和性功能的植物神经，如果癌没有到达植物神经附近，可以通过手术切除植物神经以减少手术后的功能障碍（植物神经保留术）。
(1) 直肠部分切除术
就像早期的直肠癌一样，如果只切除肿瘤及其附近的部分就可以了，如果肿瘤在肛门附近，就直接或用内窥镜切除癌症，进行经肛门切除。除此之外，还有在趴着的状态下从臀部一侧切开的经骶骨切除和经括约肌切除。
(2) 直肠前切除术
从腹部切开，切除患癌的肠道，然后缝合在一起的方法。高位前切除术是在上直肠（腹膜反折上方）缝合肠道切口，低位前切除术是在下直肠（腹膜反折下方）缝合肠道切口。低位前切除术可能会制作（建立）临时人工肛门（造口）（图 11）。
(3) 直肠切断术
对于肛门附近的直肠癌或肛门内发生的癌症，将直肠和肛门一起切除，建立永久性人工肛门（造口）（图11）。老年人的肛门括约肌（收紧肛门的肌肉）往往较弱，即使癌症远离肛门，也可能建议建立人工肛门。此外，也可以进行即使只切除直肠而留下肛门，也不缝合肠道，做人工肛门的hartmann手术。
(4) 括约肌间直肠切除术（ISR）
即使是接近肛门的下直肠癌，在可以切除肿瘤，手术后肛门的功能可以保留时，也可以进行只切除肛门括约肌的一部分并保存肛门，避免永久性人工肛门的手术。 不过，目前尚不完全清楚癌症是否能完全治愈，手术后的排便功能能维持到什么程度，因此需要咨询医生来决定。
图 11 人工肛门（造口）
3)腹腔镜手术
在腹腔镜手术中，用二氧化碳使胃膨胀，在用内窥镜（腹腔镜）观察腹部内部的同时进行手术（图12）。腹腔镜手术与开腹手术相比，具有腹部创伤小、术后疼痛少、恢复快等优点，但与开腹手术相比，手术时间较长，手术费用稍高。癌症的部位、患者的体格、患者以前做过的手术等都会影响手术的难度，所以建议咨询主治医师是否接受腹腔镜手术。
图12 腹腔镜手术
4) 术后并发症
手术后并发症是手术后令人不快的症状或状况。吻合口瘘、伤口感染、肠梗阻等。如果出现并发症，将根据具体情况给予治疗。
(1)吻合口瘘
就是大便从肠管的接缝处（吻合部）漏出来。周围发生腹膜炎（覆盖腹部器官的膜发炎），引起发烧和腹痛等症状。像直肠癌那样在在肛门附近进行的连接手术比其他地方更容易导致吻合口瘘。如果感染或炎症较轻，可以通过停食或点滴治疗治愈，但如果有腹膜炎症状的话，原则是再次手术清洗肚子里面，做人工肛门。
(2) 伤口感染
手术时形成的腹部伤口的缝合部分可能会发生细菌等感染。引起红肿、流脓、疼痛和发热等症状。可以通过拆线、切开排脓、使用抗生素等来改善。
(3)肠梗阻
手术后可能会出现肠梗阻。肠梗阻是由于肠道炎症引起的部分粘连（原本不粘连的地方粘连）等，导致肠管不通畅的状态。大便和气体无法排出，出现肚子痛、恶心、呕吐等症状。多数情况下，不进食、不喝水而打点滴，从鼻子往胃和肠里插入一根管子排出胃液和肠液等，就能恢复，但也有需要手术的情况。
(4)排尿困难
根据手术内容的不同，调节排尿的自律神经也会受到影响，有时会出现感觉不到尿意，排尿也不畅快等症状。此外，也可能无法排尿。虽然通常可以通过药物改善，但可能需要导尿（将称为导管的细管通过尿道插入膀胱以收集尿液的处理）。如有必要，建议咨询主治医师并根据需要去看泌尿科就诊。
(5)排便障碍
手术后，由于切除肠道的影响和粘连，可能导致排便不规则、腹泻、便秘、排气困难、腹胀等症状。大多数情况下会在手术后1~2个月稳定下来。
直肠癌手术后，一天会有好几次感觉有便意。如果腹泻的话，建议多喝水以避免脱水。主治医师可能会开肠道调节剂。
当胀气困难、腹胀或便秘时，腹部保暖、按摩、充分摄取水分是很重要的。主治医师可能会开泻药（软化大便的药物）。如果没有排便或排气，可能是肠梗阻的前兆。建议立即咨询主治医师。
(6)对性生活的影响
由于骨盆内有与性功能相关的神经，男性在直肠癌手术后可能会出现勃起功能障碍或射精障碍等性功能障碍。女性可能会感到虚弱，但不会成为大的障碍。这是很多患者都经历过的烦恼，也有通过治疗等恢复功能的情况，所以不要害羞，去咨询主治医师吧。
(7) 人工肛门（造口）
很多人在肚子里做人工肛门时都会感到不安。造口乍一看可能看起来“很痛”，但因为没有神经来传达疼痛，所以在排泄或触摸时不会感到疼痛。手术后和护士一起练习丢弃粪便的方法和护理方法。由于收集大便的造口袋经过除臭处理，所以几乎没有臭味，除非在厕所里丢弃粪便，可以过上外出或洗澡等正常生活。
4. 放疗
有以抑制直肠癌在骨盆内的复发、避免人工肛门等为目的进行的“辅助放疗”和旨在减轻疼痛、恶心、呕吐、头晕等癌症复发和转移引起的症状的“姑息性放疗”。
1) 辅助放疗
适用于可以切除的直肠癌。放疗主要在手术前进行（术前照射），也可与药物治疗一起进行。
2) 姑息性放疗
旨在改善直肠癌等骨盆肿瘤引起的疼痛、出血、排便障碍、对骨转移引起的疼痛和骨折的预防、以及转移到大脑引起的恶心、呕吐、头晕等神经症状等。症状通常会改善。
l关于副作用
放疗的副作用有接受放射线照射期间发生的副作用（早期并发症）和治疗结束后数月至数年发生的副作用（晚期并发症）。此外，症状因接受放射线照射的部位而异。
治疗期间出现的副作用有疲倦、恶心、呕吐、食欲不振、皮炎（类似于晒伤）和白细胞减少症等。照射头部会引起头痛、恶心和脱发，照射腹部和骨盆会引起腹泻和腹痛等。
治疗后不久发生的副作用有肠道和膀胱等出血、膀胱炎·肠炎、频繁排便、尿频以及可以与邻近器官形成瘘管等。
5. 药物治疗
大肠癌的药物治疗有以下两种类型。
1) 以防止手术后复发为目的的“辅助化疗”
2) 以缓解手术引起的难以治愈的症状为目的的“不可切除的晚期·复发性大肠癌的药物治疗”
随着副作用处理措施的进步，很多患者可以在日常生活中接受药物治疗。
药物治疗的基本药物是氟尿嘧啶（5-FU）。5-FU只有点滴和药物。5-FU常与其他药物联合使用，5-FU（点滴）和左亚叶酸钙（左亚叶酸、ISOVORIN）和奥沙利铂联合的FOLFOX疗法，或5-FU和伊立替康联合的FOLFIRI疗法，这两种疗法是主要疗法。
此外，在上述2）“不可切除的晚期·复发性大肠癌的药物治疗”可与分子靶向药物联合使用。
分子靶向药物使用贝伐单抗（Avastin）、雷莫芦单抗（Cyramza）、阿柏西普（Zaltrap）、西妥昔单抗（Erbitux）和帕尼单抗（Vectibix）※1点滴等。此外，还使用药物瑞戈非尼（Stivarga）。
※1：大肠癌研究会网站 医师用大肠癌治疗指南版《不可切除的晚期复发性大肠癌的化疗》应增加的临床试
验结果（12月）
1) 辅助化疗
一般给予根治性切除的III期大肠癌患者进行6个月，也可能3个月就结束。
辅助化疗推荐卡培他滨（希罗达），替加氟尿嘧啶片（UFT），替加氟、吉美嘧啶和奥替拉西钾复方制剂（TS-1：替吉奥），以及通过点滴进行的FOLFOX疗法，口服药和点滴相结合的卡培他滨和奥沙利铂（CAPOX：卡培他滨联合奥沙利铂）。
2) 不可切除的晚期·复发性大肠癌的药物治疗
适用于被诊断为难以通过手术治愈的情况。给予药物治疗以减小癌症本身的大小以便进行手术，或控制癌症本身的进展、延长生命并减轻症状。药物治疗中使用的药物有多种组合，治疗方案是根据全身状态、主要器官的功能、有无并发症、肿瘤的状态（癌症的遗传状态等）来决定的。
虽然仅靠药物治疗难以完全治愈，但已经发现药物治疗可延长生存期并提高生活质量（QOL）。
有一线到五线治疗，从一线治疗开始，如果效果下降，按照二线、三线的顺序继续治疗。会进展到五线治疗，能治疗到哪个阶段因患者的情况而异。
(1) 主要用于一线和二线治疗的药物
氟尿嘧啶（5-FU：滴注）、卡培他滨（希罗达）、替加氟/吉美嘧啶/奥替拉西钾复方制剂（TS-1）
副作用相对较小，但会引起腹泻、口腔溃疡等粘膜障碍、白细胞减少、四肢肿胀、皮肤斑点（色素沉着）、感觉异常、恶心和食欲不振等。
FOLFOX 疗法、CAPOX 疗法、SOX 疗法
副作用有麻木（感觉性周围神经病变）、白细胞减少症和血小板减少症（骨髓抑制）、恶心、腹泻、口腔溃疡和脱发等。与FOLFIRI治疗相比，恶心通常较轻，脱发可能较轻，但80%~90%的患者以感觉性周围神经病变为特征。
这种周围神经病变是由冷刺激引起的，当触摸冷的东西或喝冷饮时，指尖可能会感到刺痛，喉可能会感觉不适。刚开始治疗时，症状会在2~3天内消失，但随着治疗的持续，恢复速度会变慢，在治疗后的4~5个月，有10%的患者会出现日常生活困难（拿筷子变得困难等）。
FOLFIRI 疗法、IRIS 疗法、CAPIRI 疗法
副作用有骨髓抑制、恶心、腹泻、口腔溃疡和脱发等。抗胆碱药通常对于服用后24小时以内，尤其是服用伊立替康时出现的早期腹泻症状有效。对于食欲不振，可以使用止吐剂（止吐）等，但有时很难抑制症状。
贝伐单抗(Avastin)、雷莫芦单抗(Cyramza)、阿柏西普(Zaltrap)
与一般化疗药物相比，疲倦、恶心、呕吐等副作用较少，但会引起高血压、鼻出血和蛋白尿。偶尔（约1%）会引起出血不止、胃肠道穿孔（消化道有个洞）、血栓栓塞（血液凝块堵塞血管）、高血压急症（由于血压升高，大脑、心脏、肾脏等脏器出现了损伤）和脑病等重大副作用。
西妥昔单抗(Erbitux) /帕尼单抗(Vectibix)
检查癌组织中的基因，当RAS基因（大约一半）没有突变时使用。
副作用是出现粉刺、干燥、皲裂等皮肤症状。据说这个副作用越强烈，药物的效果也越好。需要在症状出现之前使用保湿剂进行皮肤护理，并在出现症状时尽快使用外用类固醇类外用药等进行处理。
(2) 主要用于三线治疗以后的药物
三氟尿苷/盐酸替吡嘧啶（Lonsurf）
副作用可能引起白细胞减少症。
瑞戈非尼（Stivarga）
副作用有手足综合征（手掌和脚底疼痛、红肿、皮肤脱皮、水泡等）、腹泻、疲劳和高血压等。
派姆单抗（Keytruda）（免疫检查点抑制剂）
在癌症的基因检查MSI检查高度阳性（MSI-H，进入基因修复伤口的功能难以发挥作用的状态）时，通常在二线治疗后使用。
6. 姑息治疗/支持治疗
姑息治疗是为了维持生活质量(QOL：生活质量)，缓解癌症带来的身体和心灵的各种痛苦，让自己活出自我的治疗方法。不仅在癌症恶化后进行，而且从被诊断为癌症时起根据需要进行，并根据要求提供广泛的应对。
此外，支持治疗是指为了减轻癌症本身的症状和癌症治疗的副作用、并发症、后遗症等症状而进行预防、治疗和护理。
对于只有本人才能明白的痛苦，也要积极地向医疗人员传达。
7. 康复
一般来说，治疗期间和治疗后活动身体的机会减少，导致身体机能下降。因此，在医生的指导下进行肌肉训练、有氧运动、日常身体活动等康复训练是很重要的。建议向医生确认可以在日常生活中进行的训练。
8. 转移·复发
转移是指癌细胞脱落至腹中，随着淋巴液和血液的流动移动到其他器官并在该处生长。复发是指即使肉眼可见的肿瘤看似通过手术全部切除了，但过了一段时间后，肿瘤再次出现。
1) 转移
容易发生转移的部位是肝脏、肺、腹膜、脑和骨骼等。治疗方法因转移部位而异。
(1)肝转移·肺转移的治疗
有手术、药物治疗和放疗。转移的部位可以切除时进行手术。此外，即使不能通过手术切除，如果药物治疗有效的话，也可以通过手术切除。
(2) 脑转移的治疗
脑转移的治疗有手术和放疗。放疗包括立体定向放射和全脑照射。
2) 复发
复发部位是肝脏、肺、局部（癌症周围）、腹膜和淋巴结，也可能发生在吻合口（连接处）。约85%的人在术后3年内复发，95%以上的人在术后5年内复发。
随着癌症的进展，复发率会增加。如果肿瘤完全切除，粘膜内癌将不会复发。已经扩散到固有肌层的癌（T2癌）的复发率约为7%，II期约为15%，III期约为 30%。
即使是转移或复发，每个患者的情况也不同，因此治疗方法和后续护理将根据情况决定。手术可治愈肝转移、肺转移、吻合口的复发和局部复发。如果癌症复发导致肠梗阻的话，可以通过搭桥手术或造口进食。
