柴胡桂枝干姜汤是医圣仲景《伤寒卒病论》中的一张名方,临证若使用恰当,可治疗许多疾病。笔者拜师顾植山先生之前,虽已在临床工作30余年,但使用此方疗效满意者少。参阅历代医家之诠释,亦多深奥难懂,很难用于实践,令笔者对本方之应用百思不得其解。
3月~5月期间,笔者随顾植山先生侍诊,亲见先生使用柴胡桂枝干姜汤多例,而个个效如桴鼓。诊余暇时,笔者剖析自己之前运用此方疗效不好的原因大致有三个方面:一是没有准确把握此方证的病机和时机,二是药量偏小,三是怕病人嫌麻烦没有遵守原方煎服法。待回到单位独立应诊后,笔者再运用此方,疗效大增。兹就跟师顾植山先生学习运用柴胡桂枝干姜汤的点滴体会记述如下,并就正于同道。
识病机
柴胡桂枝干姜汤证在仲景方中凡两见:一是《伤寒论辨太阳病脉证并治下》第147条,二是《金匮要略疟病脉证并治第四》的“附《外台秘要》方第147条云:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之”。《金匮要略疟病脉证并治第四》“附《外台秘要》柴胡桂枝干姜汤:“治疟寒多微有热,或但寒不热”。
顾植山先生认为,少阳为枢,不仅是表证传里的枢机,也是三阳证转入三阴的枢机。因此,少阳证多有兼见证,如少阳兼表的柴胡桂枝汤证,少阳兼里实的大柴胡汤、柴胡加芒硝汤证。而柴胡桂枝干姜汤证则是与大柴胡汤证相对的方剂,是少阳兼里虚寒之证。如此,则兼表兼里、里实里虚具备,少阳为枢之意义才完美。
仲景于146条论少阳兼表的柴胡桂枝汤,紧接着在147条论少阳传入太阴的柴胡桂枝干姜汤证,其用意之深,令人深思。柴胡桂枝干姜汤和解少阳,兼治脾寒。胸胁满微结,但头汗出,口渴,往来寒热,心烦诸证,均为病在少阳,枢机不利,胆热郁于上所致;小便不利之因,一则因少阳枢机不利,影响气化;二则因脾阳不足,脾液传输不及也。
握时机
3月至5月跟师期间,笔者见顾植山先生用柴胡桂枝干姜汤可谓百发百中。期间,大部分患者既没有胆热之口苦,也没有脾寒之便溏。乃知顾植山先生运用柴胡桂枝干姜汤的依据是:春三月少阳之气升发,只要脉弦,特别是左关脉大,再有柴桂干姜汤证中的一证即可。
遵照原方剂量比例
顾植山先生说,经方是先贤多年临床实践经验和智慧的结晶,首次使用宜尽量遵照原方,不要随意加减,剂量可以比原方小,但比例不能变,否则有效无效无从考证。顾先生开柴胡桂枝干姜汤的剂量一般是:北柴胡30克,川桂枝15克,淡子芩15克,天花粉20克,淡干姜10克,生牡蛎10克,炙甘草10克。
重视原方煎服方法
汤剂的疗效与其煎煮质量密切相关。顾植山先生临床十分重视古方的煎服方法,他说,运用古方,尤其是经方,煎服方法也需要遵照古人。顾植山先生临床运用大、小柴胡汤,三泻心汤及旋覆代赭汤等,都是按照《伤寒论》中的煎煮法交代给患者。如他使用柴胡桂枝干姜汤,处方下会注明:“以水1800毫升,煮取900毫升,去滓,再煎取450毫升,每次150毫升,日三次”。
病案1
蔡某某,女,30岁,上海人,4月4日初诊。主诉:乳汁外溢6年。患者6年前顺产一男婴,哺乳一年断奶,断奶后仍然乳汁外溢,每日约20~30毫升,曾服逍遥散、归脾汤等方剂无效,刻下经前乳房胀痛,经行即缓解,冬季手足冷凉,春季略有口干,无口苦咽干,饮食可,眠可,月经正常,二便正常,舌质淡红,苔薄白,脉弦,左关脉大。
处方:北柴胡30克,川桂枝10克,淡干姜10克,炒黄芩15克,生牡蛎12克,天花粉20克,炙甘草10克。14剂水煎服。以水1800毫升,煮取900毫升,去滓,再煎,取450毫升,每次150毫升,日三次。
二诊(4月18日):乳汁外溢明显减少,仅在挤压时挤出1~2毫升,正值月经来潮,经前乳房胀痛消失,原方继服7剂,煎服法同上。
5月30日随访,已无乳汁外溢,余症亦均消失。
病案2
胡某某,女51岁,江苏南通市人,4月3日初诊。主诉:皮肤丘疹伴瘙痒3个月。患者皮肤丘疹以面部、颈项、双手暴露部位为主,瘙痒难忍,上午较重,丘疹色淡红,无口干口苦,大便不成形,日一次,睡眠可,月经正常,舌尖红,苔白腻,脉弦,左关脉大。
处方:北柴胡30克,川桂枝10克,淡干姜10克,炒黄芩15克,生牡蛎12克,天花粉20克,炙甘草10克,西防风10克,白蒺藜15克。14剂水煎服。以水1800毫升,煮取900毫升,去滓,再煎,取450毫升,每次150毫升,日三次。
二诊(4月17日):面部丘疹未再发作,颈项及双手偶尔出现散在丘疹,轻度瘙痒,舌质淡红,苔薄白,脉弦细。上方加生白芍15克以养阴和血。7剂,煎服法同上。
5月30日随访已痊愈。