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文章来源：中华骨科杂志,,39(15):961-972
作者：康鹏德 李东海 裴福兴
摘要
股骨假体周围骨折是全髋关节置换（total hip arthroplasty，THA）术后严重的并发症。由于接受THA患者数量逐年增加，假体周围骨折的发病率也随之上升。假体周围骨折的危险因素包括年龄、性别、跌倒、假体周围骨溶解、假体松动等。Vancouver分型是股骨假体周围骨折最常用的分型方法，根据骨折部位及假体是否稳定、是否存在骨缺损将假体周围骨折分为：A型，股骨转子间骨折；B型，假体柄周围骨折（B1为柄稳定，B2为柄松动、无骨缺损，B3为柄松动伴骨缺损）；C型，假体柄以远骨折。部分类型股骨假体周围骨折在股骨柄假体是否稳定固定、假体是否需要翻修、股骨柄假体的选择、骨缺损重建与骨折固定方式和固定手段等方面存在一定的争议。本文复习并系统回顾THA术后股骨假体周围骨折的相关文献，并结合华西医院THA术后股骨假体周围骨折的诊治经验，就THA术后股骨假体周围骨折的发生率、危险因素、分型方法、治疗原则与策略进行综述，比较各类治疗方法的优缺点，指导股骨假体周围骨折的治疗。
一、文献检索策略
文献纳入标准：①文献类型为已发表的期刊论文、综述；②文章研究内容与THA术后股骨假体周围骨折发生的流行病学、分型、治疗方法相关。排除标准：①文献质量较低、证据等级不高的研究；②无法获得全文或重复发表的文献；③中文及英文以外的其他语种。
中文检索词："全髋关节置换"、"股骨假体周围骨折"，中文检索平台及数据库：中国知网数据库、万方数据、维普数据库；英文检索词："total hip arthroplasty"、"Periprosthetic femoral fractures"，英文检索平台及数据库：PubMed、Embase、Web of Science。限定时间：1970年1月至12月。
共检索相关文献2 774篇，其中中文文献607篇、英文文献1 937篇、其他语种文献20篇。应用Note Express软件并根据纳入及排除标准进行文献筛选，共剔除文献1 776篇，最终纳入79篇，包括中文文献7篇、英文文献72篇（图1）。
图1文献筛选流程图。共检索文献2 774篇，应用Note Express软件及根据纳入、排除标准进行文献筛选，最终纳入文献79篇
二、假体周围骨折的发生率及危险因素
（一）假体周围骨折的发生率
由于人口统计学特征的差异、假体选择的不同、手术技术的差异以及随访时间不同，文献中假体周围骨折的发生率差异较大（表1）。美国Mayo诊所报告了其1960至1990年期间初次THA术后假体周围骨折的发生率为1.1%，髋关节翻修术后发生率为4.0%，其中非骨水泥型假体THA术后假体周围骨折发生率高于骨水泥型假体[5]。澳大利亚关节置换登记中心的数据显示，初次THA术后假体周围骨折的发生率高达10%[7]，而估计实际的假体周围骨折发生率可能达到15%[2]。我国尚无具体的研究数据。综合大部分国外文献报道结果，初次THA术后假体周围骨折的发生率为1.1%~3.5%[5,8,9,10]，髋关节翻修术后为0.8%~5.3%[5,11,12]。
THA术后假体周围骨折更易发生在股骨假体周围，约为髋臼假体周围骨折发生率的3倍[5,11]。
（二）股骨假体周围骨折的危险因素
股骨假体周围骨折的发生率增加可能与人口老龄化速度增快、老年骨质疏松患者患病率增加相关。年龄每增加1岁，骨折风险增加1%[8,9]。THA术后假体周围骨溶解和假体松动是股骨假体周围骨折的常见危险因素，而这两者的发生率似乎也在逐年增加[10,13]；50%~75%的股骨假体周围骨折发生于假体松动后[14]。此外，跌倒也是一个重要的危险因素，75%的初次THA以及56%的髋关节翻修术后的股骨假体周围骨折均由跌倒引起。Beals和Tower[15]曾报告一组THA术后股骨假体周围骨折患者，其中66%由室内活动摔倒引起，18%由室外活动摔倒引起，还有8%为严重创伤导致。女性患者也被认为是股骨假体周围骨折的一个危险因素。文献报道女性患者占全部股骨假体周围骨折的52%~70%[16]。但也有文献报道指出，性别在骨折与未骨折患者中的分布是相等的，不能作为一个独立的危险因素[6,17]。
除上述危险因素和肢体畸形、骨质疏松、类风湿关节炎、激素应用、神经肌肉疾病、Paget病及其他代谢性疾病等自身原因外，THA术后股骨假体周围骨折的发生还与术者技术、假体放置的准确性、螺钉孔应力集中、骨缺损等因素相关[6,9,11,18,19]。患者自身因素往往不可控，但可作为骨折翻修手术风险的评估，预测康复治疗时间及手术疗效；而术者手术技术因素及手术过程中的操作是可控的。术前应详细评估患者的基本情况、骨折发生时间、骨折部位和类型、假体是否稳定、患者骨折前的活动量及全身情况，以便采取更合理的治疗措施。
三、股骨假体周围骨折的分型
THA术后股骨假体周围骨折的分型方法较多，常用的有Vancouver分型、Beals分型、Johansson分型、Schwartz分型、Bethea分型、Cooke和Newman分型。每种分型方法都具有各自的分型原则和指导治疗价值，前四种分型更多地被采用。
（一）Beals分型
Beals分型依据骨折与股骨柄固定界面的关系将骨折分为四型：Ⅰ型，累及股骨近端的骨折；Ⅱ型，骨折累及股骨柄中段；Ⅲ型，累及股骨柄假体的骨折；Ⅳ型，距股骨柄假体以远的骨折，包括股骨髁上骨折，常见于骨水泥固定、假体尚稳定者。其中Ⅲ型又进一步细分为三种亚型：ⅢA，假体固定界面轻度骨缺损的骨折；ⅢB，假体固定界面严重骨缺损的骨折；ⅢC，发生于股骨假体柄端的骨折[15]。
Beals分型没有考虑假体的稳定性以及股骨骨量等因素，对翻修手术的指导意义有限。
（二）Johansson分型
Johansson分型是由Johansson等人于1981年提出的THA术后股骨假体周围骨折分型方法：Ⅰ型，骨折线邻近假体末端，假体柄仍在髓腔内；Ⅱ型，骨折线从股骨干近端部分延伸至假体远端，假体柄从远端髓腔穿出；Ⅲ型，骨折线完全位于假体末端以远[19]。Johansson分型简明，且详细描述了假体与骨折的位置关系，在一定程度上体现了假体的稳定性，对临床治疗方案的选择有一定的指导意义。Johansson分型是目前临床较常用的分型方法之一，但此分型方法未考虑骨干质量等因素。
（三）Schwartz分型
Schwartz分型主要依据骨折部位和形态分为五型：A型，骨折累及股骨大转子；B型，股骨近端的纵向裂缝骨折；C型，股骨远端的纵向裂缝骨折；D型，干骺端完全型骨折；E型，股骨假体远端的完全型骨折[20]。该分型也未考虑假体稳定性和股骨骨量，因此在临床及研究中并不常用。
（四）Vancouver分型
Vancouver分型是由Duncan和Masri于1995年提出的分型方法[6]。Vancouver分型的特点是整合了骨折部位、假体是否稳定以及是否存在骨缺损三个因素，术者可根据骨折部位、假体是否松动、是否存在骨量缺失及残留骨量能否提供足够的假体支撑而确定最佳的手术方案，为临床治疗提供指导[21]。Vancouver分型具有简单、可靠、有效、可重复性好、便于选择治疗方法及翻修假体等优点，是目前应用最广泛的假体周围骨折分型方法。
Vancounver分型主要分为三型：A型，转子间骨折（又分为两个亚型：AG型，大转子骨折；AL型，小转子骨折）；B型，假体柄周围骨折（B型又分为三个亚型：B1型，假体固定稳定；B2型，股骨假体松动、股骨无骨缺损；B3型，股骨假体松动且伴有股骨严重的骨缺损，如假体周围骨溶解或粉碎性骨折）；C型，发生于股骨假体柄以远的骨折（图2）。
图2股骨假体周围骨折Vancouver分型示意图A Vancouver A型，转子间骨折，AG为大转子骨折，AL为小转子骨折 B Vancouver B1型，假体固定稳定的骨折 C Vancouver B2型，股骨假体松动、股骨无骨缺损的骨折 D Vancouver B3型，股骨假体松动且伴有股骨严重骨缺损的骨折 E Vancouver C型，股骨假体柄以远的骨折（图片引自参考文献[21]）
但Vancouver分型也存在一些问题。如仅凭X线影像学有时无法确定股骨假体是否稳定（区分B1和B2型）。也有学者对此提出异议，他们发现部分患者术前确定股骨假体柄稳定，但骨折内固定术后失败率反而高于假体松动患者[22,23]，这种情况应该与分型不当有关。此外，C型骨折没有进一步区分假体是否稳定固定，而假体是否松动对治疗方法的选择具有指导作用。因此，不断有学者对此提出改进方法，以求完善Vancouver分型。例如有学者将A型分为假体稳定的A1型和假体松动的A2型[24,25]。总体来讲，Vancouver分型方法是目前指导临床治疗THA术后股骨假体周围骨折的首选。因此，本文根据Vancouver分型介绍股骨假体周围骨折的处理原则和治疗方法。
四、股骨假体周围骨折的处理原则和治疗方法
股骨假体周围骨折的治疗要考虑到骨折部位、假体稳定性、局部的骨质量、患者年龄及身体状况，即综合考虑Vancouver分型和患者自身因素。治疗的主要目的是使骨折获得良好的对位、对线复位并促进骨折愈合，恢复肢体长度，获得假体稳定固定，早期下床活动，维持骨量并重建关节功能。
（一）Vancouver A型骨折
AG型骨折：移位不明显的AG型骨折多由臀肌牵拉引起，是一种稳定性骨折。根据症状采取限制负重和限制髋关节主动外展的保守治疗，维持6~12周，绝大多能达到稳定愈合（图3A）。AG型骨折有可能进一步发生移位而需要复位和固定（图3B）。Pritchett[26]指出，如果AG骨折的移位小于2 cm，采用保守治疗骨折也可以愈合，不影响关节活动与功能。但也有学者认为1 cm以上的移位骨折应进行复位内固定[27]。对AG型骨折是否需要复位内固定，取决于X线评估、医生的个人经验、患者的临床症状和功能情况。复位后可选择捆绑带、张力带钢丝、大转子钢板、带钢缆的钢板等进行固定，只要复位良好，一般都能获得较好的临床结果[27,28,29,30]。如果大转子骨折合并严重的骨溶解，则通常需要清除骨溶解病灶、植骨重建骨缺损，并更换负重界面。无论是保守治疗还是内固定治疗，都应限制负重和主动外展6~12周[26]。
图3Vancouver A型骨折的治疗A AG型骨折移位小，采用保守治疗B AG型骨折，有大于2 cm的移位，采用钢丝固定C AL型骨折，骨折不稳定，采用钢丝捆绑固定（图片来自四川大学华西医院）
AL型骨折：未累及内侧皮质骨的AL型骨折通常是由髂腰肌牵拉引起的撕脱骨折，一般不需要手术干预，采取卧床休息及制动等保守治疗为主。对移位平面超过小转子且骨折不稳定者，应及时采用内固定[31]（图3C）。AL型骨折伴骨溶解时，骨折有可能发展为不稳定性骨折，或骨折累及股骨距影响假体稳定性时，建议按B2型骨折的治疗原则处理[32]。
（二）Vancouver B型骨折
1．Vancouver B1型骨折
Vancouver B1型骨折是指发生在股骨假体干周围的骨折，特征是股骨假体稳定且股骨无明显骨缺失。B1型骨折约占全部股骨假体周围骨折的1/3[33]。目前对绝大多数B1型骨折，切开复位内固定是首选治疗方法。在此之前，非手术治疗以及骨牵引也曾被采用[34,35,36]。但非手术治疗临床效果差，常发生骨折不愈合、畸形愈合及由长期卧床导致的其他并发症。随着手术器械的不断改进及手术操作技术的进步，手术干预成为B1型骨折的主要治疗方法。
手术治疗B1型骨折的基本原则是保证骨折获得稳定固定，促进骨折愈合，加快早期康复，并最终获得股骨假体的稳定固定。B1型骨折假体稳定，标准治疗方法是切开复位内固定[33,34,35,36]；假体发生松动时为B2型骨折，需采用长柄假体翻修；而B3型骨折应以更为复杂的方法重建[2,13]。术前、术中需仔细评估，明确假体是否稳定固定非常重要，必要时于术中再次确定。将假体松动的骨折当作单纯B1型骨折仅行内固定治疗，术后发生假体进一步松动的风险增加，甚至影响骨折愈合[37,38,39]。Haidar和Goodwin[37]指出，如果对B3型骨折行单纯内固定治疗，其失败率将达到100%。Lindahl等[39]指出，将B2型骨折误判为B1型骨折进行治疗，将会使大部分患者最终不得不再次接受髋关节翻修。因此，对假体是否稳定固定、是否存在骨缺损的正确判断非常重要，将直接影响治疗效果甚至导致治疗失败。
Vancouver分型主要依据术前X线片，但有时存在判断不准确及分型错误的可能。Corten等[40]报告20%术前诊断为B1型骨折的患者，术中发现假体松动而更换了治疗方案。因此应结合术前影像学资料和术中实际情况综合判断假体是否稳定稳定，有助于增加B1型骨折诊断的准确性。有学者建议，如果判断假体松动困难，则应采用髋关节翻修[37]。对部分B1型骨折患者单纯内固定并不适用，有时为了达到最佳的治疗结果，对部分假体周围横形骨折或通过股骨柄尖端的斜形骨折可采用B2、B3型骨折的治疗方法。因此，对B1型骨折，目前为止还没有一个公认的最佳的治疗方法，应根据实际情况综合分析确定最适合的治疗策略[33]。
切开复位内固定可选择钢丝或线缆、钢板、加压钢板、同种异体皮质骨板、锁定钢板或联合固定法[29,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51]（表1）。对长斜形B1型骨折，钢丝捆绑固定可获得稳定固定（图4），但对位于假体远端的短斜形或横形B1型骨折采用单纯钢丝固定治疗不易获得稳定固定[40]，建议同时结合其他方法，如同种异体骨板移植辅助钢丝捆绑固定（图5）。
图4男，45岁，因股骨头坏死行初次THA，术后9个月跌倒后发生左侧股骨假体周围骨折，Vancouver B1型，行骨折切开复位钢丝捆绑固定术A术前正位X线片示骨折发生于股骨柄周围，股骨柄未见松动 B术后第2天正位X线片示骨折复位后以钢丝捆绑固定（图片来自四川大学华西医院）
图5男，83岁，右侧THA术后，跌倒后发生股骨假体周围骨折，术前分型为Vancouver B1型，行假体周围骨折切开复位同种异体骨板联合钢丝捆绑固定A术前正位X线片示骨折从股骨柄周围延伸到股骨柄远端，股骨柄未见松动 B术后第2天正位X线片示骨折已复位，皮质骨板+钢丝固定（图片来自四川大学华西医院）
同种异体皮质骨板移植是治疗假体周围骨折的常用方法，临床应用了数十年。Chandler等[41]报告采用皮质骨板固定治疗的股骨假体周围骨折患者19例，其中16例于术后4.5个月获得骨性愈合、1例出现中度畸形愈合、2例不愈合患者最终实施了翻修手术。Haddad等[29]报告无论是单纯使用皮质骨板固定还是联合其他固定方法，均获得了较好的临床效果。40例患者中39例于术后1年内获得完全骨性愈合，愈合率97.5%。因此他们推荐B1型骨折后常规使用皮质骨板辅助固定。
同种异体皮质骨板骨与受体骨弹性模量相同，不易发生应力集中，且骨整合后可增加宿主骨骨量，加强骨折固定效果，加速骨折愈合。Khashan等[42]指出，皮质骨板与钢板联合应用可加速骨折愈合，其疗效优于单纯钢板固定或皮质骨板固定。当然，同种异体皮质骨板也有其固有的缺点，包括来源有限、获取困难，往往难以获得足够的皮质骨，导致同种异体皮质骨板价格较高，且有导致感染的风险。
钢板螺钉固定也是一种常用的方法。Old等[43]报告了一组19例B1型骨折患者的临床随访结果，骨折均采用钢板螺钉固定治疗，18例（95%）于术后10周即获得骨性愈合、1例固定失败。随后Pavlou等[44]报告8例B1型骨折患者，随访1年后2例患者骨折愈合不良。Khashan等[42]同样发现，单纯使用加压钢板治疗效果并不理想，成功率仅为54.5%，而联合皮质骨板后成功率达100%。因此，单纯使用普通钢板并不是优选方案，通常需结合螺钉固定，但部分病例初次置换时采用的骨水泥固定可能使螺钉固定效果受到影响而无法获得稳定固定。加压钢板需要钢板与宿主骨紧密结合达到稳定，但加压钢板的使用易损伤宿主骨皮质血供，可能是钢板固定临床效果不稳定及不理想的原因[42,44]。锁定钢板的应用为股骨假体周围骨折的治疗提供了一种新的治疗选择（图6）。与普通钢板相比，锁定钢板的固定效果更佳稳定，可经皮植入从而最大程度减少软组织损伤及对股骨血供的干扰。锁定钢板允许用常规方法插入非锁定螺钉，同时能够根据插入螺钉的不同角度锁定，螺钉植入不受植入角度限制，增加螺钉对股骨柄前方和后方固定的稳定性，增加其承载重力的能力，增强其固定效果[33,45,46]。因此，近年来微创钢板在股骨假体周围骨折中的应用越来越多[52]。Graham等[45]报告锁定钢板固定治疗的B1型假体周围骨折135例，最终123例达到完全骨折愈合，成功率91%。Kim等[46]认为，锁定钢板联合使用皮质骨板可获得更理想的临床疗效。
图6女，68岁，右侧THA术后4年，跌倒致股骨假体周围骨折，Vancouver B1型，采用切开复位联合锁定钢板内固定治疗A术前正位X线片示骨折发生在股骨柄中下段，骨折断端分离 B术后第2天正位X线片示骨折完全复位（图片来自四川大学华西医院）
Dall-Miles钢板钢缆固定是另一种比较受欢迎的治疗B1型骨折的方法。Sandhu等[49]报告了20例使用该系统治疗B1型骨折的临床随访结果，骨折愈合率达100%。但其临床治疗效果尚需大样本研究来验证。
虽然切开复位内固定是B1型骨折常用的治疗方法，但不是所有的B1型骨折都适用单纯内固定治疗。Moazen和Mak等[53]认为，与钢板螺钉固定相比，长柄股骨假体翻修能够获得更坚固、更稳定的固定效果，降低骨折不愈合的发生率，是治疗此类特殊骨折最理想的方法。
2．Vancouver B2型骨折
Vancouver B2型股骨假体周围骨折的特征是骨折伴假体松动，因此在固定骨折的同时需要对已松动的股骨假体进行翻修。选用翻修假体应保证假体获得稳定且降低发生再骨折的风险。治疗B2型骨折时，应选择术者最熟悉的翻修假体和操作技术。B2型骨折治疗原则是：对长斜形或螺旋形骨折可采用单纯钢丝环扎固定联合长柄翻修（图7）；如骨折为不稳定的横形骨折，则需辅助髓外固定的方法。髓外固定方法包括钢板、钢丝、钢缆、皮质骨板等，目的是增加翻修假体髓内固定效果。其中同种异体皮质骨板比较常用，可使骨折固定更加牢固可靠（图8）。各种不同设计的翻修假体的临床应用，使此型骨折治疗的临床效果大大提高[2,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65]（表2）。
图7男，74岁，左侧THA术后6年，摔倒导致股骨假体周围骨折，术前分型为Vancouver B2型，采用长柄假体翻修加钢丝环扎固定A术前正位X线片示骨折线呈长斜形，假体下沉松动 B术后第2天正位X线片示骨折已复位，钢丝捆绑固定，松动柄更换为Solution长柄（图片来自四川大学华西医院）
图8男，57岁，右侧THA术后3年，摔倒致股骨假体周围骨折，Vancouver B2型，长柄假体翻修及同种异体皮质骨板固定A术前正位X线片示位于股骨柄下段的横形骨折线，股骨假体松动 B术后第2天正位X线片示皮质骨板用钢丝捆绑固定于复位的骨折线两端，松动柄更换为Solution长柄（图片来自四川大学华西医院）
对B2型骨折的治疗通常认为需翻修假体并复位内固定，疗效与是否使用骨水泥柄、是否需要植骨、翻修柄长短相关。仅使用钢板加钢丝固定治疗B2型骨折，术后3个月20%的患者需要再次翻修治疗[54]。目前普遍认可的观点是，对松动假体的翻修能够有效降低再次手术的概率。Beals和Tower[15]报告了94例B2型骨折假体松动患者，行髋关节翻修并结合髓外固定技术，临床治疗效果最佳。他们指出，翻修时非骨水泥假体与骨水泥假体对比，并发症发生率更低。Tsiridis等[55]报告了106例B2或B3型骨折采用打压植骨技术联合骨水泥假体治疗的随访结果。他们发现当长柄翻修假体越过骨折线远端时骨折愈合率达88%，而翻修假体柄较短未能越过骨折线时骨折愈合率仅为18%，且不植骨患者骨折愈合率低于植骨患者。因此，B2型骨折翻修时使用长柄假体能获得更好的治疗效果，且假体应越过骨折线两倍于股骨直径的距离。也有学者认为可以量化到越过骨折线5~10 cm，能获得更好的疗效[54,55,66]。Lindahl等[56]报告了192例B2或B3型骨折采用长柄骨水泥或长柄远端固定非骨水泥假体的随访结果，两组假体的失败率并没有明显差异。因此选择骨水泥还是非骨水泥并不明确，都可以在翻修术中应用。而对假体类型，全涂层长柄生物型加长柄、组配式锥形长柄假体、远端锁定的各类型组配式特殊股骨柄的应用均获得了良好的临床效果[54,55,56,57]。在最近的文献报道中，采用锥形带嵴的钛金属长柄假体较广泛涂层的锥形假体获得了更好的临床效果，得到广泛的关注和应用[2,67,68]。这可能与假体表面嵴具有防旋转作用而增加了稳定性有关。但何种假体可以获得最佳的临床效果尚需大样本多中心病例的随访观察和总结。
3．Vancouver B3型骨折
Vancouver B3型股骨假体周围骨折是最严重的骨折类型，约占所有假体周围骨折的5%[6]。治疗上不仅需要翻修假体和固定骨折，还需要采用更复杂的方法重建股骨骨量。目前尚无治疗B3型骨折的金标准，根据骨缺损的严重程度可选择打压植骨联合翻修假体、关节切除成形、异体股骨移植以及近端股骨置换术等（表2）。
对骨缺损不明显者可采用松质骨植骨或联合皮质骨板修复骨缺损。我们的既往研究表明，根据Paprosky分型对骨缺损进行分型后，骨折合并PaproskyⅠ~ⅢA型骨缺损采用同种异体松质骨髓内打压植骨联合长柄翻修可获得满意的效果，而PaproskyⅢA~Ⅳ型可加用皮质骨板辅助固定[57]。郑汉龙等[58]曾报告采用生物型组配式股骨柄治疗B2、B3型假体周围骨折22例，对有骨缺损的病例采用同种异体骨板加强固定，平均随访33个月后Harris髋关节评分达到平均78.8分。许飞和王义生[59]报告6例B3型患者，采用长柄生物型假体或组配型假体，配合同种异体骨板联合钢丝捆扎固定，平均随访3.6年后Harris髋关节评分达到平均71.5分。因此，对骨缺损不明显者（PaproskyⅠ~ⅢA型），采用同种异体骨重建骨缺损，联合各种类型的翻修柄（如广泛多孔涂层长柄假体、生物型组配式股骨柄及cable-ready索绑系统配合生物型长柄假体）都有较好的疗效[69]。假体类型可以灵活选用，但到目前为止尚无一种假体可以被广泛接受。
颗粒骨打压植骨在B3型假体周围骨折中常用，可修复干骺端以及髓腔内腔隙性骨缺损[70,71]（图9），但单纯颗粒骨打压植骨出现假体下沉及随之而来的假体松动和不稳定的风险较高[71]。我们前期曾随访了33例B3型患者，其中17例PaproskyⅡ~ⅢA型采用同种异体松质骨髓内打压植骨联合长柄翻修，16例ⅢB~Ⅳ型采用同种异体松质骨髓内打压植骨联合同种异体皮质骨板加长柄翻修，平均随访58个月后Harris髋关节评分平均为81.8分，再手术发生率为9.1%（3/33）[57]。对某些干骺端及骨干损毁严重的B3型假体周围骨折，单纯依靠松质骨和皮质骨板不能给假体以足够的支撑，因此很多学者建议采用自体骨联合同种异体皮质骨板移植[72,73]（图10）。同种异体移植物假肢复合体（allograft prosthesis composite，APC）技术重建股骨近端由Gross等提出[74]。他们报告了25例B3型骨折采用APC治疗的随访结果，平均5年随访中24例患者无痛或仅有轻度疼痛，大转子愈合率68%、远端骨折愈合率80%[60]。APC技术适用于大转子严重破坏且对功能要求低的患者[60,75]。但APC技术也有其不可避免的并发症与问题，包括术后卧床时间较长、患肢承重较晚和功能康复较慢等[75]。此外，APC技术要求较高，且异体股骨近端来源有限，很难广泛开展。
图9男，63岁，左侧THA术后5年，摔倒后发生股骨假体周围骨折，Vancouver B3型，行自体骨打压植骨+长柄翻修+钢丝环扎捆绑固定A术前正位X线片示股骨柄松动伴股骨周围斜形骨折 B术后第2天正位X线片示骨折已复位，可见捆绑固定的环扎钢丝，髓腔打压植骨，翻修柄为Solution长柄（图片来自四川大学华西医院）
图10男，70岁，左侧THA术后，跌倒后发生股骨假体周围骨折，Vancouver B3型，行自体骨打压植骨+同种异体皮质骨板移植+长柄翻修+钢丝环扎捆绑固定A术前正位X线片示骨折位于股骨柄中部，髓腔可见大范围骨缺损，假体明显下沉松动B术后第2天正位X线片示骨折已复位，可见皮质骨板和钢丝捆绑固定骨折，翻修柄为Solution长柄（图片来自四川大学华西医院）
近端股骨假体置换术（肿瘤假体）也是一种治疗股骨转子间和干骺端大面积骨缺损的方法，优点是可获得早期稳定，有利于早期负重锻炼[61,76]。Parvizi等[61]报告近端股骨假体的五年成功率为73%。在Al-Taki等[76]的研究中，尽管采用这种假体的患者没有获得与常规THA翻修组患者相同的功能和生活质量评分且有更高的并发症发生率，但这种假体为很多复杂的B3型骨折提供了治疗的可能性，还能获得相对较好的髋关节功能。
（三）Vancouver C型骨折
Vancouver C型股骨假体周围骨折是指骨折发生在假体尖端以远的骨折，假体通常固定稳定，切开复位内固定特别是锁定钢板固定是治疗的金标准[7,77]（图11）。Kobbe等[77]报告16例C型骨折患者，15例骨折获得良好愈合，仅1例因螺钉突出而行二次手术。Currall等[78]报告5例采用锁定钢板固定的C型骨折患者，均获得良好的骨性愈合，其中4例能独立活动。但也有学者对B1型骨折和C型骨折采用股骨假体翻修获得了较单纯内固定治疗更好的临床疗效，并发症发生率更低[28]，因此应该关注是不是所有的C型骨折都适合单纯内固定治疗。我们在临床中也遇到过骨折发生于股骨假体远端同时伴有股骨假体松动的病例，对此需行股骨假体翻修联合骨折固定治疗（图12）。依照Capello等把A型骨折再分为A1型和A2型的思路[31]，我们也可以将C型骨折分为C1型和C2型。C1型骨折，股骨假体远端骨折但假体固定稳定，可采用内固定治疗；C2型骨折，股骨假体远端骨折伴股骨假体松动，在治疗骨折的同时需行股骨假体翻修。
图11男，44岁，左侧THA术后3年，车祸后股骨骨折，Vancouver C型，行切开复位钢板内固定治疗A 术前正位X线片示假体柄位置良好，无松动 B 术前侧位X线片示股骨远端粉碎性骨折 C 术后正位X线片示骨折复位，钢板螺钉固定（图片来自四川大学华西医院）
图12女，72岁，左侧THA术后6年，外伤后发生股骨假体周围骨折，Vancouver C型，行股骨假体翻修+同种异体骨板移植+钢丝捆绑固定A 术前正位X线片示股骨假体以远的横形骨折，假体已松动 B 术后正位X线片示骨折已复位，同种异体皮质骨板联合钢丝捆绑固定，股骨柄采用了Solution柄翻修，柄远端过骨折线（图片来自四川大学华西医院）
五、股骨假体周围骨折治疗的焦点及争议
股骨假体周围骨折的治疗还存在一定的争议，主要表现在股骨柄假体稳定固定与否、假体是否需要翻修、股骨柄假体的选择、骨缺损重建方式、骨折固定方式和手段等方面。
（一）股骨柄假体稳定固定与治疗方法的选择
在处理股骨假体周围骨折之前，首先要确定股骨柄是否稳定固定。对假体松动的股骨假体周围骨折治疗争议不大，通常以手术翻修为主，争议主要表现在固定稳定的股骨假体周围骨折。股骨柄假体固定稳定常见于Vancouver A型、B1型和C型骨折。，Capello等[31]对Vancouver A型又提出了一个新的分型，将转子间区骨折称之为"clamshell"骨折，并将A型骨折进一步分为A1型（股骨柄固定稳定）和A2型（股骨柄松动）。
对大部分AG型骨折建议保守治疗，因骨折移位不明显，治疗包括6~8周限制负重及髋关节外展活动，避免或降低转子间骨折再移位的发生，8~12周后通常可完全负重。但也有学者提出，AL型骨折多发生于股骨转子间区，存在骨溶解及骨缺损，因此建议手术治疗。手术包括清除骨溶解病灶植骨、更换负重界面以降低或消除诱发骨溶解发生的磨损颗粒，骨折张力带钢丝固定（也可选择钢板或钢缆结合抓板固定及皮质骨板固定）。因此，应根据患者具体情况及初次植入假体相关信息（如假体外形设计、涂层处理及涂层范围、表面处理等），选择保守或手术治疗。
对B1型骨折，因股骨柄固定稳定，过去常建议采取保守治疗。但保守治疗存在较高的并发症发生率，包括骨折不愈合、畸形愈合、长期卧床并发症等。因此，目前针对此型骨折，更多的是建议手术即切开复位内固定治疗，及微创操作减少对软组织特别是骨膜的剥离。术前正确评估假体是否稳定是关键，术中需再次评估假体是否稳定。对假体已经松动的B1型骨折只采取切开复位内固定存在较高的失败率。对骨水泥柄，如果骨折线延伸超过骨水泥鞘，可能影响假体稳定性，建议按B2型骨折处理。
（二）翻修中股骨柄假体的选择
对假体松动的股骨假体周围骨折进行翻修时股骨柄假体需跨过骨折断端，发挥髓内固定效果。通常选择全涂层远端固定股骨柄或组配式锥形带嵴钛柄，骨水泥柄也有应用。使用远端固定全涂层股骨柄和组配式锥形带嵴钛柄，远端股骨干部可获得稳定固定。但文献报道中远端固定全涂层股骨柄有较高的术中及术后并发症发生率；而组配式锥形带嵴钛柄的术中骨折发生率较低，可获得即刻轴向和旋转稳定，应力遮挡小，术后大腿痛发生率低，越来越多地被应用。对部分老年及骨质量较差的患者，股骨干髓腔宽大，非骨水泥柄无法获得初始压配稳定，也可以选择骨水泥长柄翻修。近段涂层结合远端表面带嵴组配式假体有较好的临床结果，近段骨长入固定，远段假体表面带嵴增加了旋转稳定性。
部分B3型骨折存在骨缺损，可选择远端固定长柄结合骨重建技术，或远端固定组配式股骨假体结合股骨近端结构重建技术。也有作者采用骨水泥柄，结合大段同种异体骨移植技术，甚至直接采用肿瘤假体翻修。
绝大多数情况下C型骨折假体稳定，采用骨折固定即可。但部分病例存在股骨柄松动，则需要同时处理骨折并使翻修假体获得稳定固定。
对股骨假体周围骨折的股骨柄进行翻修，术者应根据自己对假体的熟悉程度及既往操作经验合理选择股骨假体。但翻修股骨柄必须获得初始稳定以免发生应力集中导致再次骨折，柄长度应越过骨折线以远至少两个皮质骨单位距离，骨水泥柄通常结合股骨髓内打压植骨应用。对横形骨折建议同时采用股骨外侧皮质骨板捆绑辅助固定，长斜形、长螺旋形骨折用钢丝或钢缆捆绑固定即可。
（三）翻修中骨缺损的重建
对无明显骨缺损的B1、B2及C型骨折，采用单纯切开复位内固定术后存在较高的失败率，失败原因包括可能存在股骨柄假体松动及单纯采用钢板固定。生物力学研究表明，对此类骨折，采用双钢板或钢板结合同种异体骨板固定是最佳的选择。股骨假体周围骨折存在骨缺损时采用同种异体皮质骨板固定是有效的，且并发症发生率低。
部分A型和B3型股骨假体周围骨折也存在不同程度的骨缺损。A型骨折骨缺损多由负重界面磨损产生的骨溶解导致，在彻底清除骨溶解病灶后可采用颗粒骨植骨和（或）骨折复位固定。而B3型骨折的骨质量较差，治疗时要考虑如何获得假体稳定固定、重建骨缺损及促进骨折愈合。骨缺损的重建方法目前有打压植骨技术、皮质骨板植骨重建骨缺损并辅助固定技术、APC技术及股骨近端置换技术。打压植骨技术对包容性骨缺损、干骺端骨缺损、股骨髓腔直径大于17 mm以上者具有较好的临床效果，但仍然存在股骨柄下沉松动及假体不稳等问题。也有学者采用打压植骨及辅以皮质骨板固定的方法。APC技术主要用于B3型股骨假体周围骨折，可结合骨水泥、非骨水泥或部分骨水泥固定。但技术要求较高，植骨块获得困难，存在较高的并发症发生率，包括同种异体骨不愈合、植骨吸收、疾病传播等，随访成功率为65%~86%。股骨近端置换主要用于存在近端严重骨缺损、对功能要求不高且活动量较小的患者，但缺乏足够数量的临床随访资料。
参考文献（略）
