来源：临床心电学杂志/北京大学人民医院
碎裂QRS波(fQRS)是 指排除完全性或不完全性束 支阻滞后(QRS波<120ms)， 在心电图冠状动脉供血区域 对应的2个或2个以上的导 联新出现或已经存在QRS 波的三相波(RSR’型)或多相 波(图1)。其多发于冠心病心 肌梗死患者，少数见于心肌 病等其他心脏病。
1．心肌梗死心电图碎裂QRS波的发生与转归随着急性心肌梗死后溶栓及冠脉成形术广泛 应用以来，急性心梗心电图QRS波群的形态从高达 66．6％患者存在病理性Q波的比例下降到37．5％，恢复期病理性Q波的消失率从6％上升到25％。63％。说明冠脉介人治疗使原本急性心肌缺血引发的透壁 性坏死转变为非透壁性坏死，使坏死的心肌中残留 了岛状的存活心肌细胞或梗死区周围存在部分顿抑 的心肌细胞，这些细胞随着心肌缺血的改善或恢复， 使原本受损丧失功能/电活动的心肌得以修复/复 原，碎裂QRS波也随之消失。反之，如果心肌缺血没 有得到改善，心肌又并非为顿抑状态，或患者心肌本 身存在心肌瘢痕或纤维化；或有多灶性梗死时，这些 岛状存活心肌组织可持续存在成为永久性的碎裂 QRS波，或进展为永久性Q波。因此，冠心病心肌梗 死时出现的碎裂QRS波的发生、持续存在与消失，取 决于心肌梗死患者的心肌缺血状态的改善与心肌修 复的程度。
2．心肌梗死后碎裂QRS波特点(1)碎裂QRS波出现的时间与特点：与原发性 器质性心脏病患者心电图存在碎裂QRS波不同的是 心肌梗死患者出现碎裂QRS波必须伴有急性心肌缺 血或心肌梗死病史，即碎裂QRS波出现的时间是在 急性心肌梗死后数小时(急性期)或数天(恢复期)， 或陈旧性心肌梗死的心电图中。此外，碎裂QRS波 与PCI或溶栓治疗的时间密切相关，治疗时间越早 (发病3.12h内治疗)，碎裂QRS波的发生率越低， 反之发生率越高。(2)碎裂QRS波形态特点：①急性期的碎裂 QRS波形态特点：QRS波急性心肌梗死发生的时间限定为冠脉血管闭塞数小时之内，在这段时间内坏死的 心肌中或周围可能存在顿抑的心肌细胞，表现为除极 延缓，此时碎裂QRS波主要发生在QRS波后的半部 分，胸痛伴新出现的碎裂QRS波是急性心肌梗死心 电图诊断的一个重要证据(图2)；②陈旧性心肌梗死 碎裂QRS波形态特点：陈旧性心梗中的碎裂QRS波 最为常见，且形态固定，表现为在原有心电图存在急 性缺血或病理性Q波改变的相关导联出现≥2个导 联存在碎裂QRS波(三相或多相波)，表现为低电压 伴多向顿挫改变有时伴有R波振幅降低(图3)。
3．碎裂QRS波对心肌梗死部位的判断(1)常规心电图判断碎裂QRS波与心梗部位：碎裂QRS波定义中明确规定碎裂QRS波的分布与 冠状动脉供血区域有直接关联，因此，在心梗患者发 生碎裂QRS波的导联必定有相关血管的病变。多数 情况下，按照常规体表12导联心电图确定碎裂QRS 波与冠脉主支向心肌供血区域。例如：①前壁心梗：碎裂QRS波出现在VI~V5导联；②侧壁心梗：碎裂 QRS波出现在I、aVL和V。导联；③下壁心梗：碎裂 QRS波出现在Ⅱ、III、aVF导联。常规心电图对判断 心梗部位的缺点是导联分散，不易快速界定梗死部位，例如侧壁心梗时，导联分散在标准导联(I)，加 压肢体导联(aVL)和胸导联(V6)。(2)采用Cabrera导联确定碎裂QRS波与心梗 部位：Cabrera导联是将常规肢体导联中电轴位于 一150°的aVR导联翻转180°变成+30°的“一aVR” 导联(图4)，其电轴位于常规肢体导联的I与Ⅱ导联 之间，使原来的I、Ⅱ导联之间60°的夹角变成各肢 体导联间的电轴角度为30°均匀分布；胸导联连接 方式无改变。采用Cabrera导联时，正常窦性心律的P波与QRS波群呈现规律性的变化，即P波振幅从 aVL导联起逐渐增高，至"-aVR”和Ⅱ导联达到最大；QRS波群也从“L导联时的rs/Rs形，R波逐渐增高 S波消失，至"-aVR”、II和aVF导联时，R波振幅达 到最大。Cabrera导联更有利于冠心病心肌梗死或急 性冠脉综合征时肢体导联对罪犯血管和受累心肌范 围的判断(图5)。一项有479例陈旧性心梗患者参与 的临床研究显示，心梗时病理陛Q波下壁和侧壁的 发生率分别为12．3％和1．3％，而碎裂QRS波分别为 35．9％和7％。说明下壁和侧壁心梗的发生率约占心 梗的总发生率的一半。显然采用Cabrera导联对这些 患者梗死区域的判断更容易，也更直观。
应该特别提起注意的是，部分病例的碎裂QRS 波并非按照上述规律，其可出现跨越冠脉心肌供血 区域对应导联的分布情况。
4．碎裂QRS波对心肌梗死诊断的临床意义(1)胸痛伴碎裂QRS波是急性心肌梗死心电图诊断的一个重要证据。(2)碎裂QRS波诊断心梗的敏感性高于病理性：由于近年来介人治疗手段的应用，使Q波的发生率明 显下降，研究显示，碎裂QRS波在陈旧性心梗的诊断 中优于病理性Q波，敏感性可达85．6％和36．3％。如 果采用碎裂QRS波与病理性Q波联合标准时，对陈 旧性心肌梗死的敏感性可高达91．4％。因此，在陈旧 性心梗患者体表12导联体表心电图中，碎裂QRS波 比病理|生Q波有更高的敏感性和阴性预测值。(3)对冠心病或急性心梗死亡风险的预测：Das 等对998例冠心病患者的研究发现，碎裂QRS波组 的全因死亡率显着高于无碎裂QRS波组(34％诋 26％)。其他研究显示，心电图存在碎裂QRS波的急 性心梗患者2个月后的发生心源性死亡、非致命性 心肌梗死、不稳定性心绞痛的风险是无碎裂QRS波 者的2倍。一项有433例患者人选的非sT段 抬高性心肌梗死患者长期(12个月)死亡率的临床研 究，住院期间共315例患者接受冠状动脉造影，碎裂 QRS阳性组回旋支和右冠状动脉病明显高于阴性 组，而左前降支和左主干病变两组相似。随访期间30 天内碎裂QRS波阳性组和阴性组的住院死亡率和病 死率无区别，而长期(12个月)死亡率碎裂QRS波阳 性组明显高于阴性组。心肌梗死患者心电图中出现碎裂QRS波提示患 者心肌存在瘢痕，而心肌瘢痕是折返性室性心律失 常的基质。在非缺血性心肌病患者的研究中发现有 碎裂QRS波者50％需植入ICD治疗，无碎裂QRS 波组仅有10％的患者需植入iCD。虽然该研究未涉 及心肌梗死患者，但恶性心律失常的发生机制对有 心肌瘢痕者而言是一致的。因此，该研究也间接提示 了心肌梗死伴有碎裂QRS波患者应警惕发生恶性心 律失常的风险。
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