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作者：复旦大学附属华山医院心脏科 包丽雯 李勇
近日，《JAMA Cardiology》在线发表了来自中国4C心血管研究的心血管事件分析结果。结果显示，与非糖尿病人群相比，糖尿病前期及糖尿病患者发生心血管病的风险随着其所保持的ICVHM个数增加而降低，糖尿病前期或糖尿病患者如果能达到≥5个理想心血管健康指标，则其心血管病风险不再显着增加甚至下降。（JAMA Cardiol. 7月31日在线版）
包丽雯主治医师
李勇 教授
研究进展
美国心脏协会提出了7项理想心血管健康指标（ICVHM），包括：（1）从不吸烟或已戒烟至少12个月；（2）体质指数（BMI）指数小于23 kg/m2；（3）维持目标剂量的体育锻炼（每周中等运动量至少150分钟或每周较大运动量至少75分钟或前两者相加）；（4）蔬果摄入至少4.5 cups/天；（5）未治疗的总胆固醇小于200 mg/dl；（6）未治疗的血压小于120/80 mmHg；（7）理想的糖化血红蛋白（HbA1c，糖尿病前期患者小于5.7%或糖尿病患者小于6.5%）。
美国心脏协会建议，在全社会实施推广此种健康生活方式和代谢测量指标，以改善全人群的心血管健康水平。随后发表的数个欧美人群队列研究表明，ICVHM对人群心血管健康水平的提升大有裨益。
中国4C心血管研究纳入全国20个社区193 846例观察对象的人口学及代谢指标资料，通过前瞻性队列研究方法，研究与非糖尿病者相比，糖尿病前期患者及糖尿病患者发生心脑血管病终点事件（包括心血管原因死亡、心梗、卒中、因心衰住院治疗或治疗）与以上ICVHM个数的相关性。
在最终纳入研究分析的111 765例观察对象中，22.3%血糖在正常水平，54.6%为糖尿病前期，23.1%为糖尿病。在平均3.8年的随访时间内，作者在校正了混杂因素（年龄、性别、教育程度、糖尿病家族史、心血管病家族史）后回归分析发现，与非糖尿病人群相比，糖尿病前期及糖尿病患者发生心血管病的风险随着其所保持的ICVHM个数增加而降低（表1）。
表1：ICVHM个数与心血管病风险
（与正常血糖观察对象的危险比）
危险比
糖尿病前期
糖尿病
仅有1个ICVHM
1.31（95%CI 1.16-1.55）
2.05（95%CI 1.76-2.38）
保持5个以上ICVHMs
0.57（95%CI 0.56-1.15）
0.80（95%CI 0.56-1.15）
正常血压（＜120/80 mmHg）
0.58 (95%CI 0.49-0.69)
0.54 (95%CI 0.42-0.69)
无吸烟史或戒烟
0.81 (95%CI 0.69-0.95)
0.81 (95%CI 0.69-0.96)
总胆固醇＜200mg/dl
0.83 (95%CI 0.75-0.93)
0.83 (95%CI 0.74-0.94)
蔬果摄入＞4.5杯/天
0.83 (95%CI 0.74-0.93)
0.89 (95%CI 0.78-0.99)
HbA1c＜5.7%
1.12 (95%CI 0.98-1.27)
HbA1c＜6.5%
0.85 (95%CI 0.74-0.96)
BMI＜23
0.84 (95%CI 0.74-0.95)
0.99 (95%CI 0.85-1.14)
体力活动
0.81 (95%CI 0.69-0.96)
0.91 (95%CI 0.76-1.08)
其中，就每一个ICVHM而言，正常血压（＜120/80 mmHg）对糖尿病前期和糖尿病患者的心血管健康影响最大（HR分别为-42% 和-46%），其次是无吸烟史或戒烟（HR均为-19%）、总胆固醇＜200mg/dL（HR均为-17%）、蔬果摄入（HR分别为-17%和-11%）。
而理想HbA1c水平、BMI及体力活动对糖尿病前期或糖尿病患者意义可能有所不同：控制血糖（HbA1c＜6.5%）对糖尿病患者心血管病风险降低有益（HR -15%），而控制体重和体育锻炼则未见显着影响；相反，对糖尿病前期患者而言，控制血糖（HbA1c＜5.7%）未见有益影响，而控制体重和体育锻炼亦能降低心血管病风险（HR 分别为-16%和-19%）。
研究解读
这是一项在中国社区人群完成的前瞻性队列研究，除了已知的危险因素，研究结果表明，与先前发表的多个欧美人群队列研究结果相似，对中国糖尿病和糖尿病前期患者预防心脑血管病的发病率和死亡率，美国心脏协会推荐的7个ICVHM同样具有重要的现实意义：保持越多ICVHM， 糖代谢异常患者的心血管病致死和致残风险越低。
糖尿病患者心血管病事件发生率高于非糖尿病患者已成为不争的事实。然而，4C心血管研究结果显示，在7个ICVHM中，正常血压、总胆固醇水平、吸烟及饮食对糖尿病前期和糖尿病患者均有显着的降低心血管病风险的作用，而控制血糖对确诊的糖尿病患者有益，却在糖尿病前期并未显示出有益作用（HR 1.12，95%CI 0.98-1.27）。
因此，对中国糖尿病患者的心血管病风险降低而言，血糖管理可能的确是需要的，然而，就各个ICVHM的权重而言，更为至关重要和紧迫的却是血压管理、血脂管理和戒烟。
实际上，4C心血管研究结果再一次昭示了对于糖尿病的管理应当不仅局限于对血糖的管理，而应当把糖尿病的管理纳入到心脑血管病各项危险因素的大格局中，在临床实践中，应在更多强调和关注对糖尿病患者的血压、血脂和吸烟管理的同时，改善血糖管理。
此外，4C心血管研究结果还提示，对糖尿病前期患者，除了血压、血脂和吸烟管理外，体重控制、充分的体育锻炼和足够蔬果摄入亦能够更早且更显着地降低心血管病风险。因此，健康生活方式应及早开始。考虑到体重控制和饮食管理对预防新发糖尿病的重要性，对糖尿病前期患者，应立即启动强化的治疗性生活方式改变，必要时及时启动降压和降胆固醇药物治疗，以最大程度降低糖尿病前期患者的心血管病风险。
为探索糖尿病
及心血管病预防提供线索
4C心血管研究结果为降低中国糖代谢异常人群的心血管疾病风险给出一些相当重要的启示，也为进一步探索糖尿病及心血管病预防提供线索。
1
糖尿病前期和糖尿病患者的基线平均血压分别为132/78和138/80 mmHg，基础胆固醇水平分别为192.4和196.6 mg/dl，在随访过程中，降压药物治疗及降脂药物治疗占比如何？已接受降压和降脂治疗的患者在随访期间的心血管病风险如何？
2
如果将已接受降压和降脂治疗患者的心血管病风险分别进行分析，并与总体及整个随访过程中从未接受降压和降脂治疗的人群作比较，对于最终统计分析可能是相当重要的，是不是有助于更好地避免偏倚和潜在混杂因素对总体结果干扰？
3
研究列出≤1、2、3、4和≥5条ICVHM因素发生心血管病事件的相关性，却未看到无或保持全部7条ICVHM的糖尿病前期和糖尿病患者与心血管病风险的相关性。虽然这样极端观察对象可能比较少，但是，其临床意义甚大。或许是因为整个队列中这类极端的观察对象极少，难以采取适当的统计学分析方法处理？
4
ICVHM仅纳入BMI作为肥胖相关指标，但就心血管病风险而言，中心性肥胖即腹围可能是更加重要的因素。如果在基线资料统计及后期的统计分析中不仅有对BMI，还有腹围的相关性分析，是否对糖尿病患者的心血管病风险评估更有意义？
5
糖尿病人群中，HbA1c< 6.5%者的心血管病风险显着降低，其中，接受降糖治疗的占比是多少？已接受降糖治疗的糖尿病患者与未接受降糖治疗者之间，HbA1c水平相差多大？对糖尿病患者而言，降糖治疗与降压治疗、降脂治疗及戒烟之间是怎样的关系？
向4C研究团队致敬，能够启动一个大样本的社区人群前瞻性队列研究是一件极其不容易的事情，研究结果为在中国的糖代谢紊乱患者中更好的实施预防心血管病提供了相当重要的线索。期待上海交通大学医学院附属瑞金医院王卫庆教授及其团队能够将4C研究持之以恒，坚持更长时间的随访，为当代心血管病预防和控制带来更新的理念。
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