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编者按： 年 5 月 26～29 日，「第十届东方心脏病学会议」在上海世博中心隆重召开。
学术内容涵盖心血管疾病预防、高血压、动脉粥样硬化、冠心病介入、心律失常、心力衰竭、结构性心脏病、肺循环疾病、心血管病影像、血栓相关病、心脏康复、精准与再生医学等领域。
丁香园特派通讯员就本次大会抗凝相关热点话题采访了国内知名权威专家，今天是「中国房颤日」，特为您带来北京医院心血管内科杨杰孚教授的专访，主题为「中国房颤抗凝现状及未来」。
丁香园：非常感谢杨教授接受丁香园的采访。众所周知，房颤所致卒中危害严重，死亡率高、致残率高，指南推荐房颤患者进行抗凝治疗，请您谈一谈我国房颤抗凝的现状，与欧美国家相比还存在哪些差距？
杨杰孚教授：房颤的主要危害是卒中，预防卒中最重要的手段就是抗凝治疗。非瓣膜性房颤患者 CHA2D2S-VASc 评分 0 分不需要抗凝，1 分要考虑抗凝，2 分或 2 分以上肯定需要抗凝。我国 80%～90% 的非瓣膜性房颤患者属于血栓栓塞的高危人群，需要进行抗凝治疗。
我国存在房颤抗凝治疗率低和达标率低的问题。十年前的调查显示，我国房颤患者抗凝的比例不足 10%。近年来，这一比例提高到 20%～30%，与欧美国家的差距在逐渐缩小，不过相比欧美国家 60%～70% 的抗凝治疗率，还需要进一步提升。
此外，我国房颤抗凝治疗的达标率低于欧美。希望通过指南讲解和媒体宣传等措施，能够逐步提高我国房颤抗凝的治疗率和达标率。
丁香园：您认为导致我国房颤抗凝治疗率低的主要原因有哪些？
杨杰孚教授：首先，医生对出血有一定的顾虑，限制了抗凝药物的使用；其次，传统的抗凝药物华法林虽然疗效确切，但是存在很多的局限性，包括监测不方便、疗效的影响因素较多，例如饮食、药物、体重等，同时抗凝效果不可预测。
这使得医生不是很愿意使用华法林，而选用抗血小板药物这种不规范的卒中预防手段。而很多患者因为觉得华法林用起来比较麻烦，影响生活，因此不愿意使用或不能长期坚持使用，依从性较差。以上这两大因素导致了我国房颤抗凝的治疗率偏低。
为了改变这种现状，未来我们要努力做好三件事。首先，要加强房颤抗凝重要性的宣教，让医生首先认识到抗凝的重要性，才能进一步教育患者；其次，要注意新型口服抗凝药物（NOAC）的应用。
NOAC 弥补了华法林的不足，有出血风险低、疗效影响因素少、不需要监测等特点，应当进一步推广应用；第三，对于那些不得不使用华法林的患者，需要规范监测，比如建立抗凝门诊。
丁香园：您刚刚提到了新型口服抗凝药物，新型口服抗凝药是否有助于改善我国抗凝治疗率低这一现状？
杨杰孚教授：目前我国上市的新型口服抗凝药物（NOAC）包括 Xa 因子抑制剂，代表药物是利伐沙班， IIa 因子抑制剂，代表药物是达比加群。
从临床试验数据来看，整体而言 NOAC 有以下特点：首先，抗凝疗效优于或等于华法林；其次，大出血发生率与华法林相当，能够显著减少颅内出血并发症；第三，每天一次或每天两次给药，不需要监测，使用方便性比华法林更好。
由于 NOAC 疗效好、出血不良反应少、使用方便，因此患者治疗依从性要比华法林更好。从长远来看，NOAC 将会逐步替代华法林。
丁香园：房颤患者多病情复杂，常共病其他疾病，对于国内已经上市的两种新型口服抗凝药物利伐沙班和达比加群，应如何选择？
杨杰孚教授：利伐沙班和达比加群分别是 Xa 因子抑制剂和 IIa 因子抑制剂的代表药物。在具体选择上一方面要依据指南，另一方面要结合患者病情的特点，着重考虑以下几个因素。
首先，肾功能问题，美国的医保数据显示 >65 岁的房颤患者中，超过 30% 的患者伴有不同程度的肾功能不全。对于肾功能不全的患者或对肾功能有顾虑的患者，该如何选择 NOACs 是不得不重视的关键问题。
由于利伐沙班经过肝肾双通道代谢，肾脏清除率是 35%；而达比加群主要通过肾脏代谢，肾脏清除率是 80%，因此肾功能不全患者更适合应用沙班类。
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第二，合并用药问题：房颤患者除了抗凝药物之外，常常同时应用其他药物，例如抗心律失常药、调脂药等，老年患者用药种类更多。因此，选择 NOAC 时需要注意药物相互作用的问题。
第三，冠脉事件风险问题：从 NOAC 现有的临床试验数据来看，利伐沙班相比华法林有减少房颤患者冠脉事件的趋势，一些研究发现达比加群相比华法林显著增加冠脉事件或 ACS 风险，对此未来有必要开展大样本研究，进一步进行观察。
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第四，出血风险问题，虽然总体上 NOAC 出血风险较低，但还是存在出血的可能性。
目前国外已经有 NOAC 的特异性拮抗剂被研发出来，包括 Xa 因子拮抗剂 Andexanet alfa 和达比加群拮抗剂 Idarucizumab。III 期临床研究发现，Xa 因子特异性拮抗剂 Andexanet alfa 弹丸式注射可以使抗 Xa 活性比基线降低 97%，迅速拮抗抗凝作用。
此外，由于 NOAC 半衰期较短，一旦发生出血，与华法林相比可以说停药就是最好的拮抗。
通过本次杨杰孚教授的采访，不难看出，目前的研究证据显示利伐沙班等新型口服抗凝药物的疗效优于或等于华法林，且出血风险低、使用方便性好，因此在房颤卒中预防中应当进一步推广应用。尤其在考虑到药物相互作用、房颤患者肾功能不全问题和冠脉风险，利伐沙班都是一个好的治疗选择。
