最近看到了日本早期胃癌ESD/EMR的指导方针非常不错,自己翻译了一下跟大家分享一下,翻译不当处请指正。也非常感谢我的导师麻兴华教授的指导，大家以后有意想到日本进修内镜以及留学研修内镜的有需要帮助的时候，或者有希望看到哪一方面的早癌知识，也可以在公众号上留言，如有时间我和导师就会及时回复及帮助大家，就像一听大师、戎龙教授一样的情怀让大家都能在早癌这条道路上尽快地提高自己，缩小与日本的差距造福桑梓。
目前，胃癌早期胃癌的ESD / EMR指南的内镜治疗已迅速蔓延，日本胃肠内镜学会与日本胃癌学会合作，认为它是一种新的科学方法，制定了“早期胃癌ESD / EMR指南”作为基本指南。常规胃肠内镜学会指南指南中使用的具体程序，仪器，设备和药物类型将作为手册单独出版。该领域的许多人的证据病例相对少，许多人不得不根据共识提出建议。它分为七类：适应症，术前诊断，手术，根治性评估，并发症，术后远期预后和病理学。
引言
早期胃癌的ESD / EMR指南日本胃肠内镜学会，在胃肠内窥镜检查指南，第3版1）中，将术语描述为“早期胃癌内镜治疗指南1 EMR和2 ESD”。尽管已经确立，但早期胃癌的内镜治疗自那时起迅速蔓延。该协会指南委员会将作为单独的手册出版关于药物的程序，装置，类型和用途的具体程序和设备，ESD / EMR指南将基于科学方法。我们决定制定新的指南作为基本准则。临床实践指南被定义为“根据系统方法准备的文件，目的是帮助医务人员和患者在特定临床情况下做出适当的决定”2），3）。到目前为止，胃肠镜检查指南，具有专家经验它是基于知识撰写的，并在同行评审后发表。这两个部分都被认为是优秀的内容，但它们并非根据循证医学（EBM）的程序创建，该程序目前被视为国际标准。在这种情况下，我们尝试根据“创建思维实践指南指南”（表1和表2）创建基于EBM的指南。但是，这方面的证据很少，我们不得不强调共识。希望本指南可作为临床环境中的有用指南，但未来的证据积累对于制定有助于临床的高质量指南非常重要。制定指南时考虑到与日本胃癌学会出版的已发表的“医生胃癌治疗指南”（第3版4）的一致性。
日本消化器官内窥镜学会指南制作的基本理念
原理内窥镜医疗也是普遍和复杂的，因此需要医疗内容的标准化，并且当达到目的时，内窥镜医疗得到改善，并且更多的患者具有专业水平的质量。为此目的，自1992年以来，内窥镜协会已经发布了三个版本的指南。然而，到目前为止，创建方法一直专注于少数技术专家。该指南以日本专家的讨论为指导，但并非基于严格的循证医学（EBM）。一个相对紧迫的主题（胃E SD / EMR，食道ESD / EMR，抗血栓使用者的内镜治疗，内镜治疗中的麻醉/镇静药物）作为一个机构，我们决定根据EBM制定指导方针。
Table 1循证的水平分类.
I系统评价/RCT的荟萃分析
II根据1个以上的随机化比较试验的
III非随机化比较试验的
IVa分析流行病学的研究(队列研究)
IVb分析流行病学的研究(病例对照研究、横断研究)
V描述研究(病例报告或案例系列)不基于
VI患者数据，专业委员会和专家个人的意见
Table 2 Minds推荐等级。
推荐等级内容
A强烈建议进行有科学依据。
B有科学根据，推荐进行。
C1虽然没有科学根据，但是建议进行。
C2没有科学根据，建议不要进行。
D有显示无效性或危害的科学根据，建议不要进行。
这次制定的指南的基本原则如下：1基于科学证据的指南。2如果没有足够的证据，如内窥镜检查程序，则以协商一致方式进行补偿。3项建议具体，治疗方案明确，可以轻松确定重要建议。另外，基本描述证据等级和推荐等级。4参考文献考虑到搜索范围因主题而异，每个工作委员会决定范围，并规定文件检索和采用标准的方法和范围。（5）作为日本人的指南，原则上用英语同时用日语引用一篇论文。6作为一般规则，以评论的形式撰写论文。其中，共识是通过科学方法建立共识，并用于确定文献证据水平低时的推荐水平。作为一种准备方法，包括由各领域专家和评估委员会组成的筹备委员会，并征求外部成员的进一步意见。此外，我们听取了学术成员的公开评论，并尽一切努力。
制定这些指南的基本过程是依据我国的医疗信息服务(Minds)的指导方针制作方法，进而通过指导方针的研究、评价方法AGREE进行评价，努力满足社会的要求。综合目前最好的文献证据和专家的共识，决定各项目的建议度.当然，也考虑了与相关多方面的指导方针的整合性。由于制作时需要时间，所以证据的采用范围有限。因此明确了制作过程。考虑到有很大变化的时代背景，由于诊疗内容可能会有很大的变化，所以本论文的内容也必须在数年内进行修改。本指南的内容，作为一般论，是以支持诊疗现场的决策为目的而制作的，由委员会承担责任。但是，只有在日常临床应用中才能提高本指南的意义。顺便一提，本指南的内涵并不构成医疗诉讼的根据。所以，要说，本指南的内涵并不是医疗诉讼的根据。所以，本指南的内涵不是医疗诉讼的根据。但是，本指南的内涵并不作为医疗诉讼的根据。关于实际的诊疗行为的结果，由各诊疗担当者负责。
松井敏幸日本消化器官内窥镜学会指导委员长
本指南作成的顺序
1)委员指导方针作成委员，消化道内镜医4名，消化道病理医师1名，共计5名作成。另外，作为评估委员和外部评价委员，消化管内窥镜医生1名，消化器官内科医3名，临床肿瘤医生1名，消化器官外科医生1名，放射诊断医生1名，由1名消化管病理医生共计8名负责评估(Ta)ble 3).
2)根据证据水平、推荐度、短程护理制作委员，适应、术前诊断、技术、根治性评价、偶发、术后长期经过、设置了七项病理学。例如，对于每个项目，简短的陈述，例如“当淋巴结转移的可能性极低且病变的大小和区域可以立即移除时，建议进行内镜治疗。”它的建立。对于每个陈述，在1985年至期间，在公共和医学期刊中系统地搜索文献，并且使用证据级别和思想建议的推荐等级来设置推荐级别。（表1,2）。
3）评估程序共创建了58个简短陈述。这些由评估委员会在“招募”，“重新提交”和“不采用”三个阶段进行评估。在58个中，10个被一致通过，其余48个被拒绝或拒绝。在10月22日举行的第82届日本胃肠内镜学会（松井董事长）年会上，发表了修改后的简短声明，并提交了大量日本报告。胃肠内窥镜学会的成员使用答题垫对“招募”，“重新提交”和“不批准”进行了三步评估。评估人员评估了证据水平和推荐水平，并在本指南中描述了结果。使用最终通过的32个简短陈述，以审查的形式编写指南，评估委员会再次评估“招聘”，“重新提交”和“不批准”。在声明草案的最终草案中，德尔福法案通过邮件投票，共有14名成员，包括筹备委员会成员，评估委员会成员和负责日本胃肠内窥镜学会的主任。德尔福法律是1-3：分歧，4-6：不满意，7-9：协议，我们采用了七个或更多的陈述作为陈述。在公众意见征询后，本准则已经准备就绪。
4）目标本指南的目标是接受EMR或ESD治疗早期胃癌的患者。用户是执行ESD / EMR及其主管的临床医生。指南只是标准指南，需要根据每位患者的年龄，并发症，社会情况等进行仔细管理。
I适应
1基本想法
当诊断出早期癌症时，建议进行内镜或手术治疗（证据级别IVa，建议B）。
胃癌的内镜治疗有助于改善生活预后和生活质量（QOL），或者比较内镜治疗和手术，并比较两者的生活预后和QOL。没有研究清楚地表明存在差异。然而，根据一项研究，检查了在后诊断为早期胃癌后未治疗6个月或更长时间的71例患者的预后，5年后转变为晚期癌症的比率为63％（95％间隔为48％-78％）。未经治疗的早期胃癌治疗与治疗过程中的治疗之间存在显着的预后差异，甚至在诊断后六个月之后，治疗干预可改善预后。有数据显示5），6）。
如果淋巴结转移的可能性极低并且病变处于可以进行单次切除的大小和部位，原则上，进行内窥镜治疗（证据级别V，建议C1）。
由于在内窥镜治疗中保留了胃，因此可以推断内窥镜治疗具有比手术治疗更好的QOL而无需等待比较测试。应对可能通过内镜治疗治愈的病变进行内镜治疗7）。然而，由于上述晚期癌症迁移的进展率在5年内为63％，即使被诊断为早期胃癌，也不可能所有病例都会导致早期胃癌死亡。除了术前诊断病变外，还必须考虑患者的病情，并全面考虑风险和益处，以确定治疗适应症。具体的肿瘤因子适应症分为绝对适应症，指征增大病变和非适应症（图1）。目前，ESD应作为延长病变病变的临床研究进行。
2。适应症
绝对适应的适应症是：“分化型癌症被诊断为2cm或更小的肉眼可见的粘膜内癌（cT1a），无论宏观类型如何，尽管仅限于UL（ - ）。” 适应范围扩大病变为，超过“①2 cm UL(-)的cT1a，分化型癌，②3 cm以下的UL(+)的cT1a，分化型癌，③2 cm以下的UL(-)的cT1a，未分化型癌”，关于这些，在没有脉管侵袭(ly，v)的情况下，淋巴结转移的危险性极低，可以扩大适应性。初次的ESD/EMR时的病变是适应内病变，此后粘膜内癌中局部复发的病变的话，可以作为适应扩大病变来处理。(evidence level V，推荐度C1)。
3.不适用的病变
另一方面，术前诊断的不确定性如在“术前诊断”的项目中详细叙述的那样，特别是pT1b的正确诊断率还不够充分8)，加上诊断的意义，治疗有时决定适合治疗(evidence level V，推荐度C1)，原则上，必须从本人那里取得对胃癌的内视镜疗法的知情同意。
Ⅱ术前诊断
胃癌的ESD/EMR所必须的术前内窥镜诊断，大致可以分为“1.决定适应症的诊断”，“2.为了决定切除范围的诊断”。
1、为了决定适应性的诊断
为了决定ESD/EMR的适应，有必要诊断(1)组织型，(2)大小，(3)浸润深度，(4)溃疡合并的有无(证据水平VI，推荐度C1)。
首先，癌的组织型(分化型癌vs.未分化型癌)的诊断原则上是通过活检组织诊断来进行的。也有报告说，利用内窥镜在某种程度上可以推测组织型诊断，但是还没有充分的证据9)~14).原则上，参照内窥镜的钳子活检的病理组织诊断，进行癌的组织型的诊断。
由于根据通常的内窥镜观察法测量的大小有误差15)~17).很难正确测量大小，所以最终在明确切除标本的组织学观察结果后进行大小的判定为前提进行诊断和治疗。溃疡合并的诊断，在癌灶中，有明显的活性动性溃疡或溃疡瘢痕的观察结果进行.病从理组织学上来说，溃疡定义为Ul-II以下的粘膜的缺损.在术前的内窥镜观察中，活动性溃疡是指除去浅糜烂，伴随有一定深度的白苔的开放性溃疡.治愈期或瘢痕期的溃疡，在有集中于一点的粘膜或褶皱集中的观察结果时，定义为溃疡。
早期胃癌的壁浸润深度诊断，原则上通常通过内窥镜观察进行 18)~21)，建议并用靛蓝素色素散布法19).通过常规内镜观察早期胃癌的壁浸润度诊断困难的情况下，超声波内镜作为辅助诊断有使用的价值22)~29).
2.为了决定切除范围的诊断
切除范围诊断原则上，使用同时使用色素散布法的通常内窥镜观察(证据V，推荐度C1).
癌的水平进展范围诊断原则上，并用最普及且简便的色素散布法进行通常内窥镜检查断面。如果将能够适应ESD的早期胃癌作为对象，使用本方法的话，约80%的病变的水平进行范围可以被诊断30)，31). 部分分化型癌和未分化型早期胃癌的范围诊断，仅靠内窥镜观察比较困难31)，最好从病变周围进行活检，参照病理诊断。仅靠通常的内窥镜观察很难进行切除范围诊断的情况下，equipment-based image enhanced endos并用copy(IEE)的扩大内窥镜观察，作为辅助诊断法是有用的31).
III手法
适应扩大病变在EMR中不完全切除的可能性很高，所以不是EMR，而是进行ESD的(evidence level V，推荐度C1).
患者的状态和病灶条件，设施的治疗环境，(evidence level V，推荐度C1).患者的状态和病灶条件，设施的治疗环境，根据手术医生的熟练程度，选择最佳的内镜疗法。
EMR是抬高病灶加上圈套器，通过高频烧灼切除的方法32)~34).
ESD用高频刀切开病灶周围的粘膜，进而，通过粘膜下层分离切除的方法7)，35)~43).
EMR和ESD，以及EMR间，ESD之间的治疗效果的差异，通过随机化比较试验来验证研究，但是一般来说，ESD能够获得比EMR更好的批量切除率44).另外，当肿瘤大小超过1 cm时，EMR的一次性切除率与ESD相比显着降低45)~47).
关于ESD/EMR时的围手术期管理，有报告显示：44)~47).ESD/EMR时的围手术期管理，44).肿瘤大小大于1 cm时，EMR的一次性切除率与ESD相比明显降低，45)~47).ESD/EMR时的围手术期管理日本消化器内镜学会毕业后教育委员会编の消化器内镜の手における48)，日本消化器内镜学会の日本消化器内镜学会，日本消化器内镜学会，7月()日本消化器内视镜学会毕业后教育委员会编，日本消化器内镜学会，日本消化器内镜学会.对抗血栓药物服用者发行了消化器官内窥镜诊疗指南49).
IV根治性的评价
根治性在局部因素和淋巴结转移风险的因子中被评价(evidence level V，推荐度C1)。
1.如果治愈切除、淋巴结转移的风险不到1%，则与外科切除时的预后基本相同。
肿瘤被一并切除，2cm以下，分化型，pT1a，UL(-)，ly(-)，v(-)，切除断端阴性，判定为治愈切除。
肿瘤被一并切除，1)2cm以上，分化型，pT1a，UL(-)，2)3cm以下，分化型，pT1a，UL(+)，3)2cm以下，未分化型，pT1a，UL（-），4）3 cm以下，分化型，pT1b(SM1)的偏差，ly(-)，v(-)，切除断端阴性的情况判定为适应扩大治愈切除。
但是，关于未分化型成分混合的分化型癌病例的证据还不能说充分，需要适当地确定扩大治愈切除中的细则。上述1)的2cm以上，pT1a，UL(-)的分化型优越，未分化型成分长径超过2cm，上述4)的3cm以下，pT1b(SM1)即使分化型占优势，SM浸润部有未分化型成分的，作为非治愈切除处理追加外科切除4)，50)，51.上述2)的3cm以下，pT1a，UL(+)，如果是分化型优势，即使具有未分化型成分，转移的可能性也考虑为不足1%52)，作为适应扩大治愈切除(evidence level V，推荐度C1)。
2.非治愈切除
绝对适应·适应扩大的治愈切除条件中，不符合一个条件时称为非治愈切除。
非治愈切除大多伴有明显的淋巴结转移风险，因此作为追加外科切除的对象(evidence level V，推荐度C1).没有发现脉管侵袭时，淋巴结转移频率为：1） 超过3 cm 高分化型，pT1a，UL（＋） 3.0％（7/230），2） 超过3 cm 高分化型，pT1b（SM1）2.6％（2/78）， 3） 超过2 cm ，未分化型，pT1a，UL（－） 2.8％ （6/214），4）未分化型，pT1a，UL（＋）5.1％ （52/1,014），5）未分化型，有报告称pT1b(SM1)为10.6%(9/85)，非治愈切除的情况下，淋巴结转移复发的可能性很高4)，50)，51.
这些非治愈切除的情况下，原则上追加选择外科切除。
但是，即使是非治愈切除，分化型癌的一括切除中，只有侧方断端阳性或者分割切除是非治愈的愈合因子时，不单是追加外科切除是选择，根据医疗机构的方针，在对患者进行Informed Cocent之后，再ESD，烧灼法，无治疗也有可能成为选择，但是需要慎重地进行过程观察。但是，1)在3cm以下，分化型，pT1a，UL+，2)3cm以下，分化型，pT1b(SM1)的情况下，重新检查内视镜，遗留的大小和标本内的大小合计超过3cm时，或者SM浸润部分割切除或断端阳性时，选择追加外科切除(Figure2，3).
V并发症
代表性并发症有出血和穿孔，根据报告的定义的不同，其频率多少有些差异，但报告Table 4的，67)~72)，75)~82)，其他，.V偶发症典型的偶发症有出血和穿孔，根据报告的不同，其频率多少有些差异，但是，Table 4的通知，67)~72)，75)~82)，其他，.V并发病典型的并发症有出血和穿孔，其他作为频率低但应该注意的并发症，有狭窄、肺炎、空气栓塞的报告(Table 4)60)，65)，66)，73)，74，76).在实施胃癌ESD/EMR时，必须经常注意并发的危险性。
1.术中出血的对策
ESD/EMR中的出血，特别是如果包含ESD中的话，出血几乎是必然的。但是，在处理不当的情况下，会给循环动力学等带来影响，输血，紧急Interventional radiology(IVR)，有成为需要手术的并发的可能性。因此，为了安全地实施对胃癌的ESD/EMR，对ESD/EMR中的出血的应对极为重要。ESD中的出血最好是止血术后不妨碍切除的止血钳的凝固止血法(evidence level VI，推荐度C1)83).但是，根据情况的不同，夹子法、局部注射法也是选择办法(evidence level VI，推荐度C1)83).根据情况的不同，夹子法、局部注法也是选择项。
2。预防出血后据报道，
使用止血钳等止血后留在溃疡面上的血管的ESD后出血率从7.4％降至3.2％。61），切除后对溃疡面上残留的血管采取适当的预防措施（证据级别V，建议C1）。另一方面，过度凝血有穿孔延迟的风险，需要谨慎。
此外，在ESD / EMR之后，根据消化性溃疡施用质子泵抑制剂或H2阻滞剂（证据水平V，推荐C1）84）~91）。
3。穿孔的对应关系
如果在ESD / EMR期间出现穿孔，首先尝试内窥镜夹闭合（证据级别V，建议C1）。如果内窥镜夹闭合成功，应在禁食后进行鼻胃管插入，抗菌药物给药等保守治疗。尽管有许多情况可以通过保守治疗进行随访，但可以遵循41），54）至59），62）至64），67），68），71），75），77），81），92）。如果穿孔无法关闭，或者可能关闭病例的发现，请咨询外科医生并考虑手术适应症。
术后长期疗程
1治疗后随访观察
如“治疗性评价”项目所示，在ESD / EMR后，通过切除标本的病理诊断确定治愈程度，并确定其后的策略。如果进行高度可治愈的治疗，则需要对待治疗的胃癌残留/复发以及异时多发性胃癌的发生进行随访观察。胃癌ESD / EMR后，存在发生异时性多发性胃癌的风险93），94）。即使在切除后病理切除后进行根治性切除的情况下，上消化道内窥镜检查每年进行一次或两次，主要是为了寻找异时性多发性胃癌。随访（证据级别VI，建议C1）。在日本胃癌学会编辑的第3版胃癌治疗指南（医生）中进行根治性切除的情况下，建议每年进行一次或两次上消化道内镜检查的随访观察.4），没有报道将随访观察与一个和两个内窥镜检查进行比较。据报道，超过95％的异时性多发性胃癌可以通过内窥镜检查的后续观察每年一次用ESD / EMR治疗94）。
除上消化道内镜检查外，除切除术后病理诊断的上消化道内镜检查外，最好每年检查一次或两次腹部超声检查和CT检查是否存在转移（证据） VI级，推荐度C1）。
据报道局部复发为侧向残端阳性行部分切除35），95），96），在切除后的病理诊断中选择了随访。在判定为不需要追加外科切除的非治愈切除的情况下，经过观察被选中的时候，需要每年大约两次通过上消化道内窥镜检查进行仔细随访（证据级别VI，建议C1）。
2。根除幽门螺杆菌
在一项随机对照试验中，据报道根除幽门螺杆菌可使异时多发性胃癌的发病率从每年约2-3％降至约1％。97）。另一方面，在队列研究和回顾性研究中，还有报道称异位多发性胃癌的发病率没有差异，这取决于根除的存在与否98）-100），幽门螺杆菌阳性病例的根除是阳性的。建议（证据级别II，建议B），但即使根除后也是如此应注意慢性多发性胃癌的发生（证据级别IVa，建议B）。
VII病理
1。切除标本的处理病理学诊断通过标本处理后的组织学诊断完成。样品处理包括新鲜样品的伸展，福尔马林固定，固定标本的剪切以及剪切前后的宏观摄影。将新鲜样品放在底板上，立即浸泡并固定在10％福尔马林中。样品的浸泡时间在室温下应为约24-48小时。
进行初始分割，以便可以在组织学上观察病变边缘和水平残端之间的最短距离。接下来，以2.0至3.0mm的间隔并行划分第一个分界线（证据级别VI，推荐度C1）（图4-a，b）。
如Figure 4-a所示，假设与最接近水平断端(即粘膜切离断端)的病灶相接，为了重建与该切线垂直的最初的切入的101)~107).
肿瘤的粘膜内进展范围以及壁浸润深度，插入了成份的状态的固定标本的肉眼写真是最理想的(证据水平VI，推荐度C1)101)~107).
2.病理所见的记载方法
肿瘤的组织类型按照胃癌处理规章第14版108进行分类。以高分化及中分化管状腺癌和乳头腺癌为分化型癌，将印戒细胞癌和低分化腺癌作为未分化型癌。另外，当多个组织型并存时，将各组织型按面积优势的顺序全部记载(例:tub1>pap>por)(证据水平VI，推荐度C1).
壁浸润深度用癌浸润所涉及的最深层来表示。另外，在粘膜下层浸润癌中，测量从粘膜肌层下端到最深部(癌浸润的最深部分)的距离(μm)，其实测值不足500μm时为SM1(或pT1b1)。以上的情况判定为SM2(或者pT1b2)。
上述的垂直浸润距离，使用接眼微量计在检镜下进行测量。另外，由于癌灶内的溃疡或溃疡瘢痕，粘膜肌层不清晰时，以使用现有的接近粘膜肌层的假想线为起点测量垂直浸润距离的108.另外，在粘膜肌层的同定中，使用抗desmin抗体的免疫组织化学染色是有用的。
癌巢内溃疡或者溃疡瘢痕的判定在根治度评价时是必要的。这种癌巢内溃疡，被定义为“呈现与良性胃溃疡以及瘢痕类似的组织像，溃疡底部没有观察到癌组织，或者极少的肿瘤”。由于活体检查，浅狭窄范围的溃疡不包含109)，110).
脉管侵袭的有无，最好并用特殊染色进行判定(证据水平VI，推荐度C1).
静脉的鉴定中弹性纤维染色(Elastica van Gieson染色和Victoria-blue/Hematoxylin-Eosin重染色)，在淋巴管的鉴定中，使用抗淋巴管内皮抗体(D2-40)进行免疫组织化学染色是有用的111.
利益冲突
本指南制定委员，评估委员，关于审查委员的利益冲突，要求各委员按以下内容申报。
1.胃癌ESD/EMR与指导方针有关，委员或者与委员一起生活的家属个人获得某种报酬的企业和团体(50音序)，公布标准是董事、顾问(100万日元以上)，股票(100万日元以上)，与专利等使用费(100万日元以上)，演讲费等(100万日元以上)，原稿费等(100万日元以上)，研究费(个人名义200万日元以上)，其他报酬(100万日元以上)，Azai株式会社
2.胃癌ESD/EMR指导方针有关，与委员所属部门进行产业合作活动(临床试验除外)的企业、团体.
3.公布标准为捐赠讲座(200万日元以上)、共同研究、受托费(200万日元以上)、施许承诺·权利转让(200万日元以上)、奖学捐赠金(200万日元以上).布里斯托尔麦亚株式会社，MSD股份会社，东医疗株式会社，中外制药株式会社，新日本制药株式会社，梁森法玛株式会社，厚生劳动省科学研究费补助金，厚生劳动省平成25年度癌症研究开发费
资金
与本指南作成相关的费用，由日本消化器内窥镜学会决定。
Figure4固定标本的切出方法和肿瘤的扩张的再构筑图(例).a：设定离水平断端最近的病灶接线，垂直于这个切线插入最初的切入(切片4).接着，在2.0~3.0mm的间隔下，在最初的割线上平行插入割线
b：放入割的状态下的固定标本的肉眼照片，可以重建肿瘤的粘膜内进展范围和壁浸润深度。
