为提高规培学员及本专科实习生书写病历水平，在参考病历书写规范及北京协和医院，广州呼吸病研究所等多家医院呼吸科病历书写要求，本人整理了病历书写的基本要求及书写方法，本文旨在规范学生的病历质量，如与科内老师的书写习惯相悖，可在各自组内进行修改后再发给学生
一、原则要求
1、字体均一
2、段落中不能出现空格及空行(特别是每篇病程记录后)
3、诊断名称，各项检验检查间用分号间隔开
4、每日病程记录不能单纯复制黏贴(特别是病史及体格检查，不做字数要求，可以只记录变化)
5、病程记录顺序为:症状→阳性意义体格检査→重要护理记录(如血糖及出入量等)→检验检查→医师查房意见。以上顺序不可颠倒
6、入院当天病程需写首次病程记录(入院8小时内),第2、3天需有上级医生查房记录
7、毎周至少1次主任查房记录
8、病程记录频次:a)重病人至少隔天记录1次,一般病人每隔2天记录1次:b)出现病情变化随时记录(如抢教记录需4小时内完成):c)重要药物调整需当日记录(如抗生素更改,免疫抑制剂更改等
9、输血或血浆、血小板需写病程记录
10、接收到危急值需在治疗患者后及时写危急值记录
11、出院前一天或出院当天需有上级医师查房记录
二、具体细节要求
1、病史方面:要求围绕主诉记录患者每日的症状,首写呼吸科相关症状,其次再按各个系统阳性症状描述,最后写一般情况如精神、胃纳、大小便等
2、体格检查方面:a)重病人需每日记录基本生命体征,包括SpO2:一般病人仅需记录SpO2:b)肺部体征:c)心脏体征:d)其它系统阳性体征:e)下肢情况(有无浮肿、杵状指等)
3、辅助检查方面:先检验,再检查
检验:三大常规→肝肾功能生化指标→风湿免疫指标→血各项病原学指标→各项病原学指标
检查方面不要忘了心电图、肺功能（肺功能记录一秒量、一秒率）、FeNO、 Holter等尚未联网的检查结果
4、上级医师查房意见:a)诊断方面的分析,包括鉴别诊断:b)治疗方面分析:c)需要完普检查及关注的情况
三、常见错误总汇
错别字:如啰音的啰，心率/律，β写成了B
病史前面常有“今日查房”、“今日随主任查房”等字句
3、查体内容写在症状部分，如开头写“患者神志清晰
4、标点符号运用不正确
5、贴检验指标时无归类,且无写检验内容(如只黏贴白细胞数值,前面未标明“血常规”
血气分析无将PH、PCO2、PO2、HCO3-等四要素列齐
写一份合格的病历，做一个帅气的医生
