9月9日第十届腹腔镜/保留神经宫颈癌手术与相关临床解剖学高级研讨班早上8点在广州市南方大酒店正式开班。十年解剖路漫漫，他们不畏艰辛，一路坚定从容走来。话不多说，让我们来看一看今年南方医科大学南方医院陈春林教授、刘萍教授团队带来的精彩内容吧。
授课精彩内容
陈春林教授南方医科大学南方医院
一、我的理想，我们的梦
南方医科大学南方医院陈教授首先提出问题，为什么参加解剖班？希望在学习班学到什么？接着展示学员调查数据。随后陈教授结合简短精炼幽默的小视频向在座的学员总结了大家参加解剖班的目的及自己的一些观点。1.学习新的技术，工作学习中处处可以看见新技术的影子，要善于发现，要有创新的思维。解剖班囊括宫颈癌腹腔镜、经腹、阴式手术……可以让大家学习全面的宫颈癌手术技术。2.提高手术技巧，每一个行业都可以把事情做到极致，学习一门新技术后需要通过大量的练习来掌握它。3.学习临床解剖，我们解剖班主打的就是解剖，有尸体供学员们学习，希望大家结束学习后能够心中有解剖。4.我要一个新的平台，只要敢想并付之于实践，心中所想总会通过我们的努力实现。5.我要成名，我要出人头地，只有通过不断的学习，我们才能真正出人头地。6.我要改变思路，将复杂事情简单化，要找到进步过程中的新途径，条条大路通罗马，换种思维换种方法往往会简单解决。7.我们要如何做，坚持、团结、合作能让我们走得更好更远。7.蜕变化蝶——我要奋斗我要飞，希望大家能不怕风险敢于承担。
二、宫颈周围立体环大体解剖学研究简介
陈春林教授首先详细介绍了宫颈周围立体环的概念和组成。该结构为一个与妇产科手术尤其是与妇科手术密切相关的解剖学结构；是一个由我们妇产科临床医师根据妇科手术的需要而命名的新的解剖学概念，属于应用解剖学概念，指环绕宫颈周围3cm～4cm之内的相关解剖结构和组织的总称。详细包括三个部分（膀胱后壁及输尿管宫颈段、宫颈及部分阴道、部分直肠前壁）、三对主要的韧带（主韧带、子宫骶韧带、膀胱宫颈阴道韧带）、七个重要的间隙（一个膀胱阴道间隙、一个膀胱宫颈间隙、一个阴道直肠间隙、一对膀胱侧间隙和一对直肠侧间隙）、一个阴道上中隔、一对阴道旁组织、相关的血管（子宫动脉、子宫深静脉、子宫浅静脉、膀胱上动脉、膀胱下动脉、膀胱上中下静脉、直肠中动脉）、神经等。陈教授介绍了宫颈周围立体环的各个组成部分的位置，从三维的视角再结合传统的解剖图谱，给学员们带来新的感悟；尤其详细介绍了膀胱宫颈阴道韧带的概念及分布特点，膀胱宫颈阴道韧带的位置、命名由来、形态学分型，结构划分（以输尿管为界，将其又分成浅层、深层，再以输尿管膝部为界，将浅层分为膝上、膝下部），在三维层面，主韧带和膀胱宫颈韧带及子宫骶韧带汇合，形成一个“复合体”，对盆底可能有支持作用。对宫颈周围立体环的研究，可更好的为宫颈癌的微创手术提供理论支持。
三、宫颈周围立体环内的间隙
《铁林迪妇科手术图谱》、《Berek&Novak妇科学》、《阴式手术的基础和操作》、《妇产科手术解剖图谱》、《新式广泛全子宫切除术》等妇科手术专着中都强调了宫颈周围潜在间隙在宫颈癌手术中的重要作用，能正确理解宫颈周围间隙，不但能避免术中不必要的出血,而且还能预防邻近脏器不必要的损伤。陈教授分别介绍了各解剖专着中关于膀胱阴道间隙、膀胱宫颈间隙、直肠阴道间隙、膀胱侧间隙、直肠侧间隙、阴道侧间隙的命名。关于间隙的命名，英文命名大多无争议，但在中文译文和中文书中各间隙的命名各不相同。陈教授强调根据“腹膜上为窝，腹膜下为间隙”的命名原则，将宫颈周围间隙命名为“窝”肯定不对的。争议较大的为膀胱宫颈间隙和膀胱侧间隙。大部分解剖书中未提及“膀胱宫颈间隙”概念，仅《阴式手术的基础和操作》《铁林迪妇科手术图谱》《Williams妇科学》中提到了该概念，但对于该间隙的界限的描述，三本书基本一致。《铁林迪妇科手术学》、《新式广泛全子宫切除术》、《妇产科手术解剖图谱》、《阴式手术的基础和操作》等书认为膀胱侧间隙的内侧界为侧脐韧带，苏应宽等的《妇产科手术学》认为膀胱侧间隙的外侧界为侧脐韧带。关于直肠侧间隙，《新式广泛全子宫切除术》一书中将直肠侧间隙分Latzko直肠侧腔头端室和冈林直肠侧腔，以输尿管和腹下神经为基准来定位Latzko直肠侧腔头端室和冈林直肠侧腔,前者是在外侧形成的,后者是在内侧形成的。早在上世纪40年代，日本学者冈林就提出了阴道侧间隙的概念。冈林博士在切离膀胱子宫韧带前层(输尿管隧道顶)之后说道:“Cooper剪刀伸入阴道侧间隙并扩大，就游离出膀胱子宫韧带后层。”指明了有别于膀胱侧间隙的新腔隙的形成。
四、宫颈周围立体环内的韧带
宫颈周围立体环内的韧带有：主韧带、子宫骶韧带、膀胱宫颈阴道韧带各一对。各专业解剖书和妇科手术学中，对这三对韧带的命名、定义、起止点描述等各不相同。1870年，Savage提出“阔韧带基底束（a condensation at the base of the broad ligament）”的概念，是位于两侧子宫阔韧带基底部下方由结缔组织构成的支持结构， 随后Kocks将其命名为“主韧带（cardinal ligment）”， Mackenrodt将其命名为“颈横韧带”。各类专着对主韧带的描述也不尽相同，对主韧带的主要命名有颈横韧带（Transverse cervical ligament）、主韧带（Cardinal ligament）、Mackenrodt韧带等。各专着对于主韧带描述的主要争议在于韧带止点，有止于髂内血管，有止于盆侧壁，有上缘止于髂内血管下缘止于坐骨大孔上缘。子宫骶韧带的命名有：子宫骶韧带（Uterosacral ligament，USL）、骶子宫韧带（Sacrouterine ligament）、直肠子宫韧带（Rectouterine ligament）、后方宫旁组织（Posterior parametrium）。1903年，Deaver最早描述了子宫骶韧带。19，Blaisdell描述子宫骶韧带是连接于覆盖在肛提肌、尾骨肌、闭孔内肌表面的筋膜及骶前筋膜之间的纤维组织。关于子宫骶韧带的止点争议较大，有骶骨、S2-4骶骨孔和坐骨棘、骶尾关节与第3骶椎之间、梨状肌或肛提肌表面的筋膜、骶前筋膜等不同的描述。对于膀胱宫颈阴道韧带的命名也有很多：耻骨宫颈筋膜（Pubocervical fascia）、膀胱宫颈韧带（Vesico-cervical ligament）、膀胱柱（Bladder pillar）、膀胱子宫韧带（Vesico-uterine ligament）、膀胱阴道韧带（Vesicovaginal ligament）。1891年，Wertheim在广泛性子宫切除术加淋巴结清扫术治疗宫颈癌时首次使用“输尿管隧道”这一说法，但是对其定义却没有统一的描述。Richardson于1929年首先命名了耻骨膀胱宫颈筋膜。传统解剖教材中未提及膀胱宫颈阴道韧带，在妇科肿瘤专着中虽然对该韧带的描述各不相同，但都强调了膀胱宫颈之间纤维结缔组织与输尿管关系的重要性。解剖学教材、临床解剖学、手术解剖学等只对宫颈周围韧带的走行进行描述，但缺乏对其长度、宽度等的说明。
五、主韧带的定义、定性、定量及在体数字化三维立体研究
陈春林教授详细的介绍了主韧带定义，郎景和院士在妇产科临床解剖学中，把其主韧带分为血管部、索状部及基底部。主韧带的切除损伤了部分盆腔自主神经，而盆腔自主神经的损伤是导致RH术后泌尿及直肠功能障碍的主要原因，故熟悉主韧带的构成，可一定程度上减少RH术后泌尿及直肠功能障碍。陈教授通过手绘主韧带，形象地提示了主韧带的附着点及邻近结构。在对主韧带的研究过程中，提出问题：主韧带中是否含有血管、神经、淋巴结等成分？与传统mRH/RH相比，SNSRH手术切除标本的精细解剖成分是否存在量的差异？陈教授团队通过大体标本解剖，及微观显示对主韧带进行定性定量研究。包括主韧带的定性研究（淋巴结、神经、血管、纤维结缔组织）、神经的定量研究，本研究提示主韧带的神经位于下半部，我们可以根据主韧带内神经走行的特点对NSRH手术进行相应的改良，达到既能切除足够主韧带、又能保留神经主干的目的。
陈教授展示了团队近年重建的主韧带数字化三维模型，反映了主韧带在体时的生理状态，揭示了主韧带两种类型止点的分布（止点定义一为坐骨大孔上缘水平髂内动脉第一支发出的血管附近，定义二为子宫深静脉汇入到髂内静脉的汇合处），从不同的起止点组合，可组成四种不同位置分布的主韧带。三维重建主韧带模型，可准确地测量个体化的主韧带长度（主韧带宫颈侧至盆壁侧）及形态，从而为精准手术治疗提供有力的理论依据。
刘萍教授 南方医科大学南方医院
一、宫颈癌手术的发展历史
刘萍教授首先回顾了宫颈癌手术141年的发展历史，宫颈癌治疗经历的手术、放疗、手术与放疗并存及手术高速发展期四个阶段，从初步的手术探索到今天的高速发展时期，各种术式数不胜数、手术技巧不断提高、手术相关并发症不断减少、手术疗效逐步提高。在宫颈癌手术不断发展的历程中，广泛性子宫切除术（Radicalhysterectomy, RH）亦经历了经腹、经阴道和经腹腔镜手术等不同手术途径的变革。刘教授接下来详细讲解了经阴道和经腹腔镜RH手术的历史。经阴RH手术（Vaginalradical hysterectomy, VRH）经历了漫长的发展历程，1879年在Freund创立经腹子宫手术后8个月，Czermy创造了经阴RH，被公认为宫颈癌阴道内手术的创始人，但手术的死亡率同样很高，达60%~70%。1893年Schuchardt、Navratil等继承该术式。1901年，Schauta改良了阴道内操作方法，创立了经典的宫颈癌阴道内根治术，即Schauta手术，手术死亡率为25.5%，存活率明显增高，5年生存率为39.7%。1961年Navratil提出了腹膜外淋巴结切除+经阴RH术，但创伤较大。20世纪60年代，日本积极开展阴道内手术，对VRH开展大量的解剖学研究，明石对该术式有详细的阐述，提高了学界对该术式的兴趣。1991年Querleu 等报道了第一例腹腔镜下盆腔淋巴结切除术+经阴道RH手术，使VRH曙光短暂再现。1994年法国Dargent首次提出经阴道的宫颈广泛切除术，该术式适用于腹腔镜下淋巴结常规清扫病理阴性者及宫颈病灶小于2cm、FIGO分期Ib2以下宫颈浸润癌有强烈生育要求者。同一时期经腹腔镜的RH术式（Laparoscopic radical hysterectomy, LRH）开始出现，1992年Nezhat等首次报道l例IA2期宫颈癌患者施行腹腔镜广泛子宫切除术（LRH），美国首次报道Da Vinci机器人LRH手术，Vergote等报道了首例机器人腹主动脉旁淋巴结切除术。LRH经过了的发展，可行性和安全性已得到证实术后复发率及死亡率也与传统经腹手术相近。腹腔镜因其微创、术后恢复快等优势深得医生及患者的青睐。国内RH手术发展史，国内各地20世纪50年代逐步开展该术式，经历50多年的发展，与国际同步经历了ARH到VRH再到LRH的变革。1998年李光仪、梁志清教授首次在国内开展了LRH，此后国内逐渐开展并报道LRH的实施。刘教授随后介绍了宫颈癌手术分型（Piver分型、Q-M分型）和宫颈癌根治术的重要组成部分——盆腔淋巴结切除范围的分类。最后，刘教授总结国内外动态，得出如下结论：RH手术至今仍然是早中期宫颈癌和部分晚期宫颈癌治疗的主流，现代RH手术强调微创、保留功能和个性化，这是我们这一代人努力的方向。
二、保留神经的广泛性子宫切除术（NSRH）发展史
目前，宫颈癌的发病呈现逐年升高、年轻患者逐渐增多、手术临床疗效进一步提高、患者对术后生活质量的要求日益增高的新特点。日本学者Okabayashi在实施RH手术20余年后发现，术后膀胱功能障碍的并发症严重，因此1944年他提出通过保留盆腔的神经来改善病人膀胱功能的设想。首先，刘教授简要介绍了腹盆腔神经的走行，骶岬以上为交感神经，在骶前汇集成为下腹上丛，骶2-4发出的盆腔自主神经为副交感神经，该段神经与下腹上丛向下延续的腹下神经汇集后形成下腹下丛（盆丛），随后分为7个部分分布到子宫、阴道、阴蒂、膀胱、直肠等器官。保留盆腔的神经并非保留了全部的神经，一般指系统性保留了从上到下、从后到前的部分神经。保留神经的广泛性子宫切除术概念的提出是以PiverIII型子宫切除为基础的，但对III型手术保留神经时切除多少主韧带、子宫骶韧带、膀胱宫颈阴道韧带等提出疑问。1961年，日本东京大学小林隆教授在Okabayashi术式的基础上进行改良，提出切除主韧带（Cardinalligament, CL）时如何识别并推开盆腔内脏神经（Pelvic PSN），保留了支配膀胱的副交感神经，但该经验仅在日本国内流通。1988年，日本Sakamoto教授第一次用英文报道了Tokoyo术式，将主韧带分为上部的血管部和下部的索状部，主韧带内的神经走行于下部的索状部内，为保留神经的RH手术提供了解剖学基础；术中斜形切除主韧带血管部达盆壁，边界紧贴索状部的神经表面。然而，Tokyo术式存在手术范围可能不够，可能存在影响预后的风险。因此，陈春林教授基于团队既往研究结果，改良了保留神经的RH手术，形成了SNSRH术式，紧贴索状部神经的边缘，既保证了血管部主韧带的切除范围，又保留了索状部的盆腔自主神经。2000年有学者采用电刺激的方法辨认NSRH手术主韧带切除的下缘，Fujii教授认为膀胱宫颈韧带是保留膀胱自主神经的关键，首次报道利用放大镜实现术中辨认并分离神经。欧洲NSRH手术经历了1996年的吸脂术辨认神经、2000年腹腔镜-神经导航鉴别并保留盆腔副交感神经、2001年保留子宫骶韧带外侧腹下神经、子宫全系膜切除TMMR保留不属于苗勒氏管来源的神经等，法国学者提出输尿管正下方存在自主神经平面，可通过暴露输尿管系膜完全保留腹下神经。中国NSRH手术也历经了20多年的发展，1994年我国第一次报道了NSRH的手术方法，随后为成功保留神经，手术技巧不断地得到改善。但是一直以来，NSRH手术的实施及效果都广受争议。因此为了深入了解NSRH的手术原理，基础研究也逐渐开展，并集中对主韧带，骶子宫韧带及膀胱宫颈韧带进行研究。本研究团队提出了“宫颈周围立体环”、“阴道旁组织复合体”等新的临床解剖学概念，并据此提出改良的系统保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术术式。SNSRH术很大程度改善患者术后的膀胱直肠功能，但是存在一定的无效率。结合文献报道，对于SNSRH、RH术式术中并发症、术后功能障碍的国内外各种观点进行了详细介绍，最后总结提出RH术中盆腔自主神经损伤是不可避免的，其术中并发症、术后功能障碍多见，最主要的术后功能障碍是因盆腔自主神经受损而导致的膀胱尿道功能障碍，三大功能障碍与手术范围有关，如何保护脏器功能是RH手术发展的方向。
李维丽博士 南方医科大学南方医院
一、宫颈周围韧带病理解剖研究方法介绍
李维丽博士首先介绍了该团队的宫颈周围韧带精细解剖学研究主要是对主韧带、子宫骶韧带和阴道旁组织进行了二维病理学图片定性、定量研究及基于二维病理图片数据集的三维重建研究。李博士特别提醒在进行病理取材时用缝线标记韧带上缘，包埋时拆除标记线后需要严格控制标本的方向。对于病理学三维重建研究，团队既往研究提示发现肝脏组织特别适合作为切片标记点。对于标本经过组织学处理后，我们如何通过这些标本来获得我们需要的研究数据呢？接下来图文结合介绍了其团队的3种研究方法：1.精细显微组织结构的定量研究（生物体视学）：通过二维图像的定量分析获取三维的信息的定量病理技术；能提供一系列三维量化数值更全面、客观反应信息；组织的三维结构特征用相应的或多个体视学参数表达，结果准确；2.主韧带内神经脉管的数字化三维重建，3.基于组织连续切片的宫颈周围韧带内神经脉管数字化三维模型的构建。同时也展示相关研究模型成果。
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