刘国-陕西省核工业二一五医院肾内科
-07-27
韩XX，男，53岁。ESRD患者，已经右前臂动静脉内瘘行维持性血液透析7年。内瘘杂音消失3天。
查体：内瘘震颤和杂音消失；如图所示，瘘口附近横向那段头静脉(长约3cm)较硬，管腔消失，其上段约6cm头静脉管腔亦消失，但硬度相对较弱。
超声检查吻合口内径3.5mm，桡动脉(11.9mm)，吻合口，头静脉(90mm)血栓栓塞，总长度约101.9mm。
总的来说，内瘘成熟，瘘口(3.5mm)尚可，从桡动脉近吻合口1.2cm起到距离吻合口9cm处，内瘘被血栓完全堵塞；头静脉近心端未见明显狭窄。
手术设计，首选和备选方案见图示。
吻合口流出道头静脉分离完毕，夹闭瘘口流出道，准备先行头静脉取栓。
沿头静脉纵向切开血管壁，长约5mm。
1.阻断头静脉血栓近心端回流，经头静脉切口取出头静脉血栓，术中发现该段血栓比较新鲜，通过挤压便可清理；后用6F导尿管球囊注水后抽拉辅助清理头静脉内血栓，最后用肝素盐水反复冲洗直至彻底干净为止。
2.夹闭头静脉切口的近心端，经切口取出吻合口和桡动脉血栓，术中将6F导尿管经切口送入头静脉，经吻合口到达桡动脉后，给导尿管球囊注入肝素盐水加压后缓慢回拽，如拖拽困难时，适当减少球囊压力，继续向外抽拉，直至全部拽出，结果桡动脉和吻合口内血栓，被动脉血流轻松推出，发现该处血栓已接近机化，计较坚实，最后向桡动脉注入适量肝素盐水，再将其放掉，彻底清理桡动脉和吻合口内血栓。
强调一点：导尿管操作前，向头静脉管腔内注入适量利多卡因，减轻操作时患者的痛苦。
请看头静脉内导尿管拖拽辅助取栓及加压扩张的视频。
与上图对应查看血栓的情况。
取栓结束，夹闭切口两端，准备缝合切口。
连续外翻缝合头静脉切口。
开放血流。
书毕，原位切开取栓，血管资源零损失！
