气促、呻吟6小时
[实习医师汇报病历]
患儿，女，6小时。因“气促、呻吟6小时”入院。第2胎第2产，胎龄39周，其母胎膜早破2天伴低热，6小时前在当地医院自娩，羊水尚清，出生后Apgar评分1分钟5分，5分钟9分。出生体重3600g。复苏后一直气促、呻吟、吐沫、口周青紫，无明显进行性加重或减轻，不发热，故转我院。查体：体温37℃，反应差，呻吟、吐沫、口周青紫，呼吸急促，70次/分，可见吸气三凹征，两肺闻及少许粗湿罗音，心脏未闻及异常。腹部柔软，肝脾肋下未及。原始反射减弱。
初步诊断：新生儿宫内感染性肺炎。
辅助检查：入院后嘱其母查血常规、血培养、产道分泌物培养，送检患儿血培养、耳道分泌物培养、胃液培养，头罩吸氧（吸入氧浓度40%）后查血气分析（出生-11小时正常值）：pH 7.28（7.22~7.41）、PCO2 58mmHg（32.9~48.3）、PO2 72mmHg（45.8~70.2）、BE -6.3mmol/L（-9.8~0.3）；生化无明显异常；TORCH阴性；血常规（出生12小时正常值）：白细胞18.6×109/L（13.5~31.0），中性粒细胞10.4×109/L（9.0~18.0），血小板189×109/L；胸片：“两肺纹理增多，肺实质未见浸润”。
初步处理：经皮测脉氧饱和度80%，给予头罩吸氧，静脉给予青霉素5万U/kg q8h +头孢噻肟50mg/kgq12h。密切监护、适当支持。
[主任常问实习医师的问题]
问：新生儿宫内感染性肺炎临床特点有哪些？与婴幼儿肺炎相比，哪一点较为特殊？
答：本病通过吸入污染的羊水或血行传播至肺而发病。主要的病原体为孕母体内病毒、孕母阴道/羊水内的细菌、真菌、支原体、衣原体等。
临床表现差异很大。多在生后24小时内发病，出生时常有窒息史，复苏后可有气促、呻吟、呼吸困难，体温不稳定，反应差。肺部听诊呼吸音可为粗糙、减低或闻及湿啰音。严重者可出现呼吸衰竭、心力衰竭、DIC、休克或持续肺动脉高压。血行感染者常缺乏肺部体征，而表现为黄疸、肝脾大和脑膜炎等多系统受累。周围血象白细胞大多正常，也可减少或增加。X线胸片在出生后第一天可无改变，以后常显示为间质性肺炎改变，细菌性肺炎则为支气管肺炎表现。
与婴幼儿肺炎相比，较为特殊的一点是：肺部体征可不明显，常听不到中小水泡音。
问：新生儿呼吸衰竭的诊断标准？
答：诊断标准尚未统一。临床包括：三凹征、呻吟、中心性发绀、难治性的呼吸暂停、活动减少和呼吸率>60次/分。实验室指标包括：1、PaCO2>60 mmHg；2、在FiO2为100%时PaO2<60 mmHg或氧饱和度<80%；3、动脉血pH<7.25。
[主任常问住院医师、主治医师的问题]
问：新生儿机械通气的适应症？
答：
1、相对指征：符合下列任一项者可作为机械通气的相对指征：
（1）频繁、间歇性的呼吸暂停，对药物干预无效。
（2）血气分析急剧恶化、机械通气估计难于避免时，可考虑早期应用。
（3）患儿呼吸困难，为了减轻患儿的呼吸做功负担。
（4）RDS需要用肺表面活性物质治疗时。
2、绝对指征：符合下列任一项者可作为机械通气的绝对指征：
（1）长时间的呼吸暂停。
（2）PaO2<50~60 mmHg而FiO2已>60%~70%（但不适合于发绀型先天性心脏病）。
（3）PaCO2>60 mmHg，伴持续酸中毒（pH<7.20~7.25）。
（4）全身麻醉患儿。
问：呼吸机相关性肺炎的诊断标准？
答：Medun提出的诊断标准：
1、患者机械通气48小时后发生肺部炎症；
2、体温>37.5℃，呼吸道吸出脓性分泌物，肺部可闻及湿罗音，外周血象白细胞增多；
3、胸部X线片检查示肺部有浸润阴影；
4、支气管分泌物培养出病原菌；
5、对考虑肺部已经存在感染者，应在上机前和上机后48小时分别行痰培养，如病原菌不同可考虑呼吸机相关性肺炎的诊断。
[主任总结]
一、病例特点：
1、患儿，女，6小时。气促、呻吟6小时。
2、其母胎膜早破2天伴低热，自娩，出生后Apgar评分1分钟5分。复苏后一直气促、呻吟、吐沫、口周青紫。
3、查体：反应差，呻吟、吐沫、口周青紫，呼吸急促，70次/分，可见吸气三凹征，两肺闻及少许粗湿罗音。
4、辅助检查：经皮测脉氧饱和度80%，头罩吸氧后查血气分析轻度呼酸。血常规及胸片无明显异常。
二、入院诊断：同意诊断为“新生儿宫内感染性肺炎”。
三、诊断依据：其母胎膜早破2天伴低热，患儿出生时有窒息史，复苏后一直气促、呻吟、吐沫、口周青紫。呼吸急促，70次/分，可见吸气三凹征，两肺闻及少许粗湿罗音。经皮测脉氧饱和度80%。
四、鉴别诊断：
1、湿肺（wet lung）：亦称新生儿暂时性呼吸增快（transient tachypnea of newborn，TTN）。多见于足月儿，为自限性疾病。系肺淋巴或（和）静脉吸收肺液功能暂时低下，使其积留于淋巴管、静脉、间质、叶间胸膜和肺泡等处，影响气体交换。生后数小时内出现呼吸增快（>60～80次/分），但吃奶佳、哭声响亮及反应好，重者也可有发绀及呻吟等。听诊呼吸音减低，可闻及湿啰音。X线胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线（叶间积液）。对症治疗即可。一般2～3天症状缓解消失。该患儿系足月儿，生后即开始气促、呻吟、吐沫、口周青紫，两肺闻及少许粗湿罗音，血常规无明显异常，胸片：“肺实质未见浸润”，故不能排除该患儿就是临床表现偏重的湿肺的。其母胎膜早破2天伴低热，只能提示患儿有被感染的可能，并不代表患儿一定被感染。出生后Apgar评分1分钟5分，但5分钟9分，复苏还是很成功的，也不能证明一定有羊水吸入。该患儿不首先考虑本病的唯一理由是：临床表现已经偏重，但X线胸片未见有肺间质、肺泡、叶间胸膜和胸膜腔等积液征。因此，还需继续密切监测临床表现、血常规、胸片等变化进一步明确。如果出生24小时后，临床表现无明显好转，血白细胞及中性粒细胞偏高，胸片加重，才能排除本病。
2、B组链球菌肺炎（group B streptococcal pneumonia，GBS肺炎）：是由B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎。该患儿其母胎膜早破2天伴低热，应该注意本病可能。欧美国家对宫内导致的GBS感染十分重视，有专门的针对宫内GBS感染的防治指南，但我国由于对孕产妇产道GBS的筛查普遍没有开展，同时又存在抗生素应用指证较宽松的情况，因此，我国新生儿GBS感染的情况不详。新生儿GBS肺炎临床表现较重且进展迅速，肺内病变广泛而严重，因此其呼吸困难及X线胸片均呈进行性加重，初期过程与RDS极为相似，这些特点与患儿不符，有待于检测病情及实验室指标的变化、母亲及患儿的各种体液培养结果进一步明确。
目前，临床上确实有新生儿肺炎诊断泛化的趋势，原因是多方面的。如：
（1）新生儿肺炎临床症状及体征常不典型；
（2）围产期很多高危因素会导致新生儿肺炎，但刚出生时还没表现出来，一些新生儿专家强调“新生儿肺炎诊断既要忠于临床，又要高于临床，要有预见性”，“此时不能明确新生儿肺炎诊断，也不能完全排除新生儿肺炎”，“新生儿肺炎诊断最终确诊需要时间加以鉴别”，加上目前越来越紧张的医患关系，所以在入院时，就会稍加过度地预先扣上“新生儿肺炎”的帽子，以免日后被动。相对于没有产科的儿童医院来说，妇幼医院或综合医院在接诊自己产科的新生儿时，因为会考虑到自己医院产科医生的处境，过度诊断“新生儿肺炎”的现象还偏少些；
（3）过度依赖有较大主观性的胸部X线检查。这当然主要还是因为目前越来越紧张的医患关系所致：如果临床没有诊断新生儿肺炎，但胸部X线报告诊断为新生儿肺炎；或者，胸部X线报告已经诊断为新生儿肺炎，但医生合临床资料中的病史、临床表现综合考虑，仍不诊断为新生儿肺炎，就可能会引起医疗纠纷，故临床医生被迫过度依赖胸部X线检查，并被迫过度诊断新生儿肺炎。
但是，如果矫枉过正的话，新生儿肺炎是否也会像“新生儿窒息”一样，先治疗、后诊断？
五、治疗：
该患儿没有“胎儿宫内发育迟缓、先天性畸形及婴儿出生后肝、脾肿大、黄疸、贫血、血小板减少以及神经系统受损等多器官损害”，即没有“宫内病毒感染综合征”表现，查TORCH也是阴性，故不首先考虑宫内病毒感染。
孕母羊膜早破24小时以上，污染羊水的发生率高达50％~80％以上。故首先考虑该患儿吸入污染的羊水，细菌感染可能。同意选用“静脉给予青霉素5万U/kg q8h +头孢噻肟50mg/kgq12h”治疗。及时根据临床表现、实验室指标变化及培养结果，及时停用或调整用药。由于肺炎的胸片改变较临床病变本身存在滞后，因此在足疗程抗生素治疗后，即使胸片仍有斑片影，依然可以停药。
新生儿肺炎，应该在抗感染的同时，强调保持气道通畅，根据临床症状和血气结果、适当给予氧疗或辅助通气，以及恰当的支持。
