马博斐, 谢瑞芹. 希氏束及其束支起搏治疗进展 [J] .中华心律失常学杂志,,23( 2 ): 115-119. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-6638..02.005
根据美国发布的心动过缓和心脏传导延迟指南，对于获得性二度Ⅱ型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞或三度房室传导阻滞且不是由可逆或生理原因引起的患者，无论有无症状均建议植入永久起搏器。同时在确定了患者的临床症状与心动过缓有确切联系是植入起搏器的强烈适应证。而对于起搏器依赖的患者，传统的右心室心尖部起搏往往会导致其心肌细胞及心室重构，从而增加其心力衰竭（心衰）、心房颤动（房颤）的风险，甚至增加其死亡率[1-2]。而在右心室其他部位进行起搏亦未见较好的疗效[3]。通过双心室起搏的心脏再同步治疗（CRT）证实对于左心室功能不良，合并束支传导阻滞，尤其是左束支传导阻滞的患者有较好的疗效[4]。然而，通过双心室起搏而实现的CRT无反应率较高，对于QRS时限正常的患者或者合并右束支传导阻滞的患者往往不能从中受益[5-7]。希氏束起搏的概念最早是在1970年由Narula等学者提出，在试验中，Narula等将多极导管置于高于三尖瓣环的室间隔膜部上，从而实现了首个人工永久性希氏束起搏。随着手术器械的不断进步、术者经验的积累，越来越多的人对希氏束起搏这一新兴的起搏方式感兴趣，也有越来越多的临床实践经验与数据可供我们参考、学习。近期，更有学者将起搏位点改在了希氏束的分支——左束支上，其同样拥有不俗的临床治疗效果，同时其起搏阈值较希氏束起搏更低[8-9]。本文将从希氏束及其束支的解剖结构、电生理特性，最新的希氏束起搏、左束支研究理念、临床应用效果等方面进行综述。
1. 希氏束及其束支的解剖结构
希氏束又称房室束，它是由多个传导纤维组成的弦状纤维束，起自房室结，终止于室间隔膜部，平均长约20 mm，直径约4 mm。Kawashima等[10]通过对希氏束的走行进行研究，将希氏束的解剖结构分为3类：①希氏束沿着室间隔膜部下行，并且通常覆盖有一层较薄的心肌纤维，此类结构（类型Ⅰ）最为常见，占试验样本的47%；②希氏束与心室间隔膜部分离，并通过覆盖较厚的心肌纤维与周围组织绝缘，此类结构（类型Ⅱ）占试验样本的32%；③希氏束裸露在外，并在心内膜的下方走行，其表面没有心肌纤维覆盖，与周围组织并未隔离，此类结构（类型Ⅲ）占试验样本的21%。
而希氏束的分支，可分为左束支及右束支。希氏束沿室间隔表面并行一较短距离后，便分离出了左束支。而左束支也是由纤维束包裹并于周围心肌绝缘的，走行于室间隔的深肌层。左束支在到达室间隔左心室表面后，便会瀑布状分裂为上、中、下3个分支。其上分支向二尖瓣的上外侧乳头肌延伸，其下分支向室间隔下方延伸，而位于上下两支之间的中间支，则逐渐过渡为传导纤维网，分布于室间隔表面。至于右束支，它起源于左束支的上分支平面，穿过室间隔表面，并终止于三尖瓣乳头肌的下方。
在右束支起源点，心脏的传导系统本身亦继续向外延伸，最远端延伸主动脉下的左心室流出道，称为'终末支'。研究发现，这些向外延伸的'终末支'中含有少量的浦肯野纤维[11-13]。
2. 希氏束及其束支的电生理特性
对于希氏束的电生理特性，其中一个很重要的概念是'希氏束的纵向分离'。Narula等[14]在1977年最早提出了这一概念。对于束支传导阻滞的患者，Narula等学者认为应起搏希氏束远端产生阻滞的位点，这样可以一方面挽救即将发生传导阻滞的传导纤维，同样也可以产生较窄的QRS波。随后El-Sherif等[15]也提出了相类似的理论。
而另一方面，对于远端的束支传导阻滞位点，有学者同样提出了'源-池'理论。将希氏束导线起搏位点比作水源，而将起搏位点比作蓄水池。在希氏束起搏导线植入过程中，可将导线放置于阻滞位点近端，通过增加起搏阈值来夺获阻滞位点周边组织，从而达到冲动下传的效果。该理论所获得的起搏QRS时限同样较窄，但起搏阈值较高。
3.希氏束起搏的临床适应证
根据美国心脏病学会（ACC）、美国心脏学会（AHA）、美国心律学会（HRS）联合发布的心动过缓和心脏传导延迟的评估和管理指南，对于获得性二度Ⅱ型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞或三度房室传导阻滞且不是由可逆或生理原因引起的患者，无论有无症状均建议植入永久起搏器，同时在确定了患者的临床症状与心动过缓有确切联系的前提下是植入起搏器的强烈指征。但就目前而言，如何筛选可从希氏束起搏中获益更多的群体，仍需进一步研究。经过近年来众多临床医生的不断探索，我们发现希氏束起搏对于心功能的改善、生活质量的提高、改善QRS时限等方面有着不可替代的优势。因此，目前众多学者认为希氏束起搏的适应证有：①二度及三度房室传导阻滞（房室传导阻滞、结下传导阻滞），心室起搏比例>40%的患者；②房颤伴快速心室率且心室率无法通过药物控制[左心室取血分数（LVEF）<40%~50%]的患者，可选择房室结消融加希氏束起搏的方式改善；③左心室导线植入失败/双心室起搏无反应的患者；④病态窦房结综合征合并PR间期>240 ms的一度房室传导阻滞患者。
4.希氏束和左束支起搏植入技巧
在希氏束起搏器植入过程中，最常用的是主动固定起搏导线（SelectSecure3830，美国美敦力公司），经过固定弯鞘管（C31543cm，美国美敦力公司），或者可调弯鞘管（C0469cm，美国美敦力公司）到达心腔内。与传统起搏通过X线透视到达起搏位点不同，希氏束起搏植入过程中需通过电生理图以及体表心电图的帮助来找到合适的起搏位点。经过希氏束电位确认，并通过体外起搏确定希氏束电位夺获后，术者可将主动固定起搏导线顺时针旋转4~5圈以达到固定的效果。
由于希氏束表面有心肌纤维包裹，其起搏阈值电压往往高于传统右心室起搏阈值（1.35 V对0.6V，P<0.001），并且起搏R波振幅低于右心室起搏振幅（6.8mV对13.7mV，P<0.05）[16]。而近期有临床数据表明，起搏阈值>2.5 V会导致起搏器寿命缩短，术者应考虑更换起搏位点或者该换为右心室起搏。
不同患者持续性的希氏束起搏会导致不同的QRS波形态，而这往往是由于起搏器的输出电压、希氏束导线的固定位置以及希氏束的解剖结构不同所致[17]。由于希氏束解剖结构的变异性较大，希氏束导线植入后会出现选择性希氏束起搏或非选择性希氏束起搏两种情况。选择性希氏束起搏是指起搏电信号仅仅刺激希氏束传导纤维，因此动作电位沿着正常的希氏束-浦肯野纤维下传，产生正常的QRS波。此类传导多见于类型Ⅰ以及类型Ⅲ解剖类型的患者。非选择性希氏束起搏是指起搏电信号刺激希氏束纤维的同时，周边的心肌同样受到刺激而被夺获，从而在体表心电图上可见δ波。此类传导多见于类型Ⅱ解剖类型的患者。
由于希氏束起搏拥有较高的起搏阈值，近年来国内外研究学者在室间隔其他部位寻找更加合适的起搏位点。而近期由Huang等[8]及Chen等[9]对左束支的起搏研究便是其中的典型代表。，陈柯萍等入组40例患者，并对其中20例患者进行了左束支起搏。术中通过应用C315希氏束鞘管以及主动固定起搏导线，逐渐延伸至室间隔右心室表面，此时的起搏阈值在5.0V/0.5ms之下都是可以接受的，同时此时起搏的心电图呈左束支传导阻滞图形，表示此时电极处于或接近于右束支表面。然后朝向室间隔左心室侧缓慢旋转导线，同时密切观察体表心电图及起搏阈值和阻抗的变化。在导线逐渐向内旋进的过程中，一旦心电图QRS波形呈轻微右束支延迟图形或接近正常QRS波形时，说明此时导线正或已接近左束支，此时停止导线的旋转。部分患者（55%）在窦性心律下可观察到左束支电位[9]。
5.希氏束及其束支起搏的临床应用
随着起搏器植入器材的逐渐完善，术者的临床经验积累，以及人们对生理性起搏的不断追求，希氏束以及左束支起搏这一新兴手术方式越来越受到人们的关注，以下我们将对其可行性、有效性及安全性3个方面进行评价。
（1）希氏束及其束支起搏的可行性：在早期，由于术者经验的缺乏以及手术器材相对简单，希氏束起搏手术平均成功率为65%。随着器材的完善，术者经验的积累，近年来希氏束起搏手术成功率达到了80%~90%。
在，Barba-Pichardo等[18]对182例患有房室传导阻滞的患者进行了希氏束起搏。术中通过应用电生理图标记希氏束位点，并应用固定弯电极（1488T 1788C，美国雅培公司），成功地对其中65%的患者进行了持续性希氏束起搏。而在5月，Abdelrahman等[19]在发表了一篇有关希氏束起搏与传统右心室起搏对比的观察性研究。文中表示共有332例尝试进行了希氏束起搏，通过应用Select Secure导线（3830，69 cm，美国美敦力公司），以及特殊的固定弯鞘管（C315，美国美敦力公司）或者可调弯鞘管（C304，美国美敦力公司），其中304例植入成功，成功率为91.6%。
在手术时间及X线曝光时间方面，相较传统右心室起搏，希氏束起搏手术时间[（70±34）min对（55±25）min，P<0.01]及X线曝光时间（10±7）min对（7±5）min，P<0.01）都明显延长[19]。
在起搏器夺获阈值方面，由于希氏束表面的心肌纤维包裹，希氏束起搏组相对于右心室起搏组起搏阈值更高[（1.30±0.85）V对（0.59±0.42）V，P<0.01][14]。而在术后短期（≤3个月）与长期（>3个月）的随访过程中，希氏束的起搏阈值有轻微幅度的上升。同时Zanon等[20]通过对307例患者行希氏束起搏，发现非选择性希氏束起搏对比选择性希氏束起搏，具有起搏阈值更低（1.3V对2.5 V，P<0.01），QRS波振幅更高（11.3mV对3.4mV，P<0.01）的特点，随后大量的临床试验及Meta分析等数据也支持这一观点[19,21]。
而对于左束支起搏，陈柯萍教授对左束支和右心室心尖部起搏二组患者进行了对比，经过3个月的随访观察，左束支起搏阈值波动于（0.73±0.20）V，相较于传统右心室起搏组（0.61±0.23）V的起搏阈值来说，两者未见较大差别[9]。
（2）希氏束及其束支起搏的有效性：传统右心室起搏所产生的心室活动起搏具有非生理性及非同步性。因此传统右心室起搏可加速心室重构、损伤心功能，长此以往，患者因心衰的住院率以及产生房颤的风险，甚至死亡率明显升高[1-2]。而随后出现的双室起搏，相较右心室起搏降低了患者的死亡率，以及因心衰的住院率，提高了左心室的收缩功能[22]。但是在随后进行的BIOPACE试验中，对于左心功能正常的患者来说，双心室起搏相较右心室起搏并无益处[23]。因此我们认为，对于左心功能不全的患者应尽量避免进行传统右心室起搏，但是对于防止右心室起搏的不利影响，双心室起搏亦非较好的选择。而希氏束起搏由于其电活动通过正常的传导通路下传，具有生理性及双心室同步收缩的特点，避免了由于起搏原因导致的新功能不良。相较右心室起搏，希氏束起搏在短期及长期临床试验中对于心功能有明显提高[24-25]。以下，我们将对希氏束起搏所产生的QRS时限、患者心脏心动图指标、生活质量评分、心功能（NYHA）分级等方面进行评价。
，Orchetta等[26]对16例患者进行了随机交叉性研究，选取经房室结消融后的房颤患者，并将患者随机右心室起搏组及旁希氏束起搏组。患者自身平均QRS时限为（88.3±7.1）ms，经过6个月的对比观察，旁希氏束起搏组的QRS时限为（121.1±9.9）ms，而传统右心室起搏组QRS时限为（179.4±17.8）ms（P<0.01）。在纽约心功能分级、生活质量评分以及6min步行试验等方面，旁希氏束起搏组均优于右心室起搏组。同样的，近期由Abdelrahman等[19]通过入组了765例患者，将其分为希氏束起搏组（332例）和传统右心室起搏组（433例）。研究者在患者的死亡率、因心衰的住院率以及是否需升级为双心室起搏等方面进行了对照研究。结果显示希氏束起搏组出现上述情况的约占25%（83/332），而在传统右心室起搏组的发生率为32%（137/433），其中因心衰的住院患者分别占两组的12.4%及17.6%，同时希氏束起搏组在死亡率方面也明显低于右心室起搏组（17.2%对21.4%）。
在治疗合并有束支阻滞的患者方面，Lustgarten等[27]于对29例具有心脏再同步记录（CRT）适应证的患者进行了随机交叉式研究，将患者随机地分为希氏束起搏组和双心室起搏组，并随访6个月，后再将两组患者的起搏方式进行互换并再次随访6个月。其中12例患者完成了总计1年的随访，在体表心电图QRS时限、生活质量评分、心功能、6min步行试验以及LVEF等方面，两组患者较术前均有明显改善，说明希氏束起搏对于心衰合并左束支传导阻滞的疗效不亚于甚至优于双心室起搏。同样的，对于心衰合并右束支传导阻滞的患者，Sharma等[28]对39例患者进行了希氏束起搏，其中希氏束夺获电压及右束支纠正电压分别为（1.1±0.6）V对（1.4±0.7）V@1 ms，经过了平均15个月的随访，入组患者心电图QRS时限由原有的（158±24）ms，缩窄为（127±17）ms（P=0.0001）。LVEF由31%±10%增长为39%±13%（P=0.004），纽约心功能分级由2.8±0.6降至2±0.7。由此可见希氏束起搏对于右束支传导阻滞的患者亦有良好的疗效。
在左束支起搏方面，Huang等[8]在对1例72岁的女性患者进行了左束支起搏，该患者既往曾多次因心衰住院，在进行了传统双室起搏CRT后症状仍未见好转。在经过左束支起搏后该患者在1年的随访时间内未再因心衰住院治疗，同时LVEF由原有的32%上升至62%，左心室舒张末容积由76 mm降至42 mm，脑钠肽（BNP）由577 pg/ml降至20 pg/ml，纽约心功能分级由Ⅳ级降至Ⅰ级。同时左束支起搏阈值（0.5 V）较以往的希氏束起搏阈值低。随后由Chen等[9]所进行左束支起搏与传统右心室起搏对比试验研究也同样支持以上观点，同时还发现左束支起搏同样也可以纠正束支传导阻滞。
（3）希氏束及其束支起搏的安全性评价：，Zanon等[21]发表的荟萃分析中指出，有关希氏束起搏的主要安全性信息主要有：导线移位、传导出口阻滞以及起搏治疗疗效的缺失。该分析共入组18项研究，共出现46种并发症。其中最常见的是由于导线的移位或是起搏阈值电压的升高所致导线复位或更换，其次为由于早期的损耗而导致的起搏器更换，其他并发症包括囊袋感染、起搏阈值电压升高、传导出口阻滞等。在左束支起搏方面，由于目前相关研究较少，未有相关的安全性事件报道。
6.希氏束及其束支起搏目前存在的问题
希氏束以及左束支起搏目前存在的最大的问题在于标测电位较为困难，对于那些因房颤或心衰而导致心脏重构的患者来说，目前所应用的主动固定起搏导线（美敦力3830电极）导线以及C315或C04鞘管或许会显得无能为力，术者难以将起搏电极导线固定在合适的起搏位点，这也是近年来希氏束及其束支起搏手术失败的最大原因。另一方面，对于长期起搏依赖的患者，希氏束起搏阈值较高，起搏器电池寿命减低也是其存在问题之一。同时，目前希氏束及其束支起搏缺乏一个较大规模的多中心长期随机对照试验，将希氏束起搏、左束支起搏与其他起搏方式在各个方面进行对比，以进一步明确通过希氏束-浦肯野纤维传导束起搏这一理论上的生理性起搏是否真正意义上会使患者收益。
希氏束起搏以及随之而来的左束支起搏是近年来新兴的起搏方式，其电刺激通过希氏-浦肯野系统这一正常的传导通路下传，因此该起搏是真正意义上的生理性起搏。在心电图表现上，希氏束起搏可产生较窄的QRS波，甚至可以纠正束支传导阻滞，同时左束支起搏同样可以拥有和传统右心室起搏难分伯仲的起搏阈值。在患者体验上，希氏-浦肯野系统起搏可以改善患者心功能，提高生活质量评分。因此希氏-浦肯野系统起搏也越来越受到人们的青睐。但于此同时希氏-浦肯野系统起搏仍停留在一些小型的非随机的临床试验阶段，需要一个大型的随机对照研究来进一步证实这一生理性起搏的优越性。相信随着手术器材的不断完善，术者手术经验的积累，希氏束及其束支起搏会越来越多的应用于临床，成为生理性起搏的不二选择。
参考文献 略
