柴浩然麻黄附子甘草汤加减治疗水肿医案经验

薛女，56岁。1967年7月6日初诊。1年前患急性肾炎，因治疗不当，迁延为慢性肾炎，常下肢浮肿，时轻时重，近因感冒加重，面目、下肢浮肿，并渐及全身，确诊为慢性肾炎急性发作，住某医院治半月余未好转，求治于柴氏。

现症见：全身高度浮肿，皮色光亮，按之没指，脘腹膨胀，兼见恶寒无汗，食少神疲，大便溏薄，小便不利，舌质淡胖，苔白，脉沉弱。尿化验：蛋白(++++)，上皮细胞(++)，红细胞(+)，白细胞0~3个/HP，颗粒管型2~4个/HP。证属脾肾阳虚，水气不化，复感风寒，表气闭塞，发为风水重症。治宜温经助阳，发汗解表。方用《金匮要略》麻黄附子汤。麻黄15g，附子10g(先煎)，甘草6g。2剂。同时用葱浴疗法：用红皮葱根茎(带须)500g，水煎2次置浴盆中，令患者坐其上，用被单围至齐颈，借热气蒸浴以助药力。

二诊：服药及浴后，身汗徐徐透出，恶寒尽除，水肿明显消退，小便渐畅，皮肤已现皱纹，脉转沉弦有力。治宜通阳宣肺，健脾利水。方用麻桂五皮饮加味。

茯苓皮、大腹皮、白术各30g，桑白皮15g，麻黄、桂枝、陈皮、生姜皮各10g。

三诊：脘腹胀已除，唯面、足轻度浮肿，再拟五苓五皮饮加味。白术30g，茯苓皮18g，大腹皮15g，猪苓、茯苓、桑白皮各12g，桂枝、泽泻、陈皮、生姜皮、鸡内金各10g。5剂。

四诊：面、身、脘腹肿胀俱退，食增神佳，大便成形，小便清长，改用金匮肾气丸为汤，并重用白术30g，善后治月余愈。追访1年，尿化验正常，未复发。

按语：本案病程较长，迁延不愈，肾阳渐衰，又因复感风邪，表闭肺部，急性发作，遂成表闭阳虚之风水重症。由于表闭、阳虚同出一体，单用越婢汤宣肺发汗，则因阳气不足而无力鼓汗外出；或强发其汗，则阳气更伤，而有祛邪伤正之弊；若纯用真武汤温阳利水，则风水无由宣泄外达，反致壅滞留邪之虞。故方用仲景麻黄附子汤以标本兼顾。取麻黄解表发汗，宣肺利水，俾风水从表而解；附子温经助阳，化气行水，使肾阳恢复；甘草调和其中，兼制麻、附，以防辛散宣泄太过。全方助阳以祛水邪，发汗不伤正气。再借葱浴以助药力，俾表闭得开。

继用化气利水除湿之法，肺气宣降正常，脾肾阳气得复，水肿则愈。(《古今名医临证金鉴·水肿关格卷》)