【基本情况】
患者，男，63岁，咳嗽、咳痰加重一周，在中站区人民医院行胸部CT检查（.7.10中站区人民医院）示：1.右肺下叶占位，考虑恶性可能性大，右肺门淋巴结肿大，请结合病检；2.双侧肺气肿，肺大疱；3.双肺索条影；4.冠状动脉钙化；5.肝脏多发低密度影，建议增强CT检查；6.胰腺囊性占位，建议增强CT检查。入院后完善相关检查，胸+上腹64排CT直接多期增强：右下肺占位，考虑肺癌并右侧肺门、食管气管沟、气管隆突下多发肿大淋巴结转移，建议穿刺活检。慢性支气管炎，轻度肺气肿，双下肺轻度坠积性感染。左肺舌叶索条。肝脏多发囊肿或胆管错构瘤。胰管轻度扩张，胰体部低密度结节，考虑囊肿，建议MRI检查。右侧囊肿。脑萎缩。左侧筛窦高密度结节，考虑骨瘤。于-07-15 在CT引导下行经皮右肺下叶肿块穿刺活检术，术后病理为腺癌，免疫组化CK7(+), ki67(+10%), Napsin A(+), P63(-); EGFR基因检测结果未回，全身骨扫描未见异常。
【讨论】
影像专家周建中主任的分析：这个病人右下肺这块有一个类圆形的（占位），大小应该超过三厘米了；十一组、甚至十二组淋巴结也有肿大，七组淋巴结也有肿大、七组淋巴结下边那一个也有肿大，这个肿块跟胸膜相连的部分联系比较紧密；局部可以看到有很少的一点积液，它对胸膜还是有侵犯。这是整个肿块的情况。肝上是一个多发的囊肿，包括他胰腺和肾上都有囊肿，应该是一种多囊肝的一种表现。多囊肝、多囊肾、多囊胰。核医学专家谢新立主任的分析：这个人做了一个全身骨显像，脊柱放射性分布是正常的，比较均匀；双侧的肋骨左侧的第八后肋上面，有一个浓聚点，右侧这个看着不算明显；右侧这一块像那种彩点类的表现，左侧这个点不能确定。但是骨显像它是一个初筛，所以说看到这样的点，可能要结合一下其他的影像检查，没有问题的话可以随访观察。膝关节的就是退变，其它没有什么问题，基本上可以排除骨转移。肿瘤内科专业李明君教授：这是一个63岁的老年男性，根据他的胸部CT、腹部CT、骨扫描以及脑磁共振，初步判断属于T2N2M0 IIIa期。对于III期的非小细胞肺癌，目前更需要多学科专家的共同决策。因为对于IV期的非小细胞肺癌主要是内科治疗，而对于I期II期的多数都是能够手术，除非是由于禁忌症或者是其它的特殊情况。那么对于IIIa期的N2淋巴结，如果单发淋巴结大于3厘米，或者多站淋巴结转移，目前被认为属于不可切除的NSCLC。具体的治疗的策略是要根据情况：可以考虑同步放化疗，如果患者身体状况差则可以序贯放化疗。放疗专业申淑景教授：肺腺癌，肿瘤长径大于3厘米属于T2；从CT上看，肿瘤与脏层胸膜关系比较紧密，同时还有少量的胸水，所以说我们分期为T2；隆凸下七组有淋巴结，肺韧带是九组也有淋巴结，右侧最上边气管前腔静脉后一个淋巴结。但是影像学显示有淋巴结肿大，但不能确定为转移。但是第七组和第九组，从影像上看已经是转移了，所以说这个病人应该是多站的N2。下一步这我觉得应该再完善一下检查，如果能做个PET-CT会更好，再看看排除一下其他地方的转移。脑MRI没有做，只做了脑CT，应再做头颅核磁共振排除脑转移。刚才谢主任看了，基本排除骨转移。如果这个病人排除其他部位转移，确认为T2N2M0的IIIa期，建议同步放化疗。同时我们在放化疗之前，我们应该给他做基因检测和PD-L1的检测，如果这个病人通过化疗后身体条件可以的时候，PD-L1是的阳性大于1%，同时EGFR ALK等基因突变/融合阴性，在同步放化疗后可以再加上度伐鲁单抗（Durvalumab），进行巩固治疗。肿瘤内科专业李醒亚教授：这个是63岁的男性，40年的抽烟史，患者发生EGFR突变、或者ALK/ROS1概率比较低。刚才大家分析认为是多站N2的IIIa期的患者，那么我们觉得还是同步化放疗属于优选。在制订治疗策略和方案时，明确肿瘤分期显得很重要，是制订治疗决策的前提，在分期中对N的判断难度比较大一些，即便是PET-CT，它的敏感性和特异性也在80%左右。所以有时候要通过纵膈镜、EBUS帮助判断纵隔淋巴结转移。这个患者他有少量的胸腔积液，有研究证明少量的胸腔积液都会是预后比较差的因素，有可能是胸膜腔的早期侵犯，有时候影像对胸膜腔的种植转移的敏感性有限，特别是结节特别小的时候。刚才申教授提到了一个叫PACIFIC的实验，这个trail用的是Durvalumab属于PD-L1的抗体。现在我们病区将启动基石药业的一个PD-L1临床研究，也是化放疗以后再随机分组：免疫治疗 vs 安慰剂。这个患者如果赶得巧的话，也可能在放化疗结束以后，正好跟在我们临床研究的启动之后.。刚才申教授说到亚组分析中哪些人更容获益，在PACIFIC研究中，开始使用PD-L1时间不能太靠后，超过两周以后获益就会差一些，年龄太大、65岁以上的获益可能也会差一些，当然还有其他的影响因素。
【诊断】
右肺腺癌T2N2M0 IIIa期
【会诊建议】
完善影像学检查：脑部MRI平扫+增强，PET/CT；检测PD-L1状态；
如确认为多站N2的III期，建议同步放化疗，后续可考虑巩固免疫治疗，鼓励参加临床研究
如确诊为IV期，则以全身治疗为主，根据基因检测结果选择治疗药物/方案。参加新药临床试验
【会诊专家】
李醒亚，周建中，申淑景，谢新立，李明君等
