所剑教授
所剑 张洋 李伟
通信作者:所剑
本文来源中华消化外科杂志9月第15卷第9期 878-881页
作者单位
吉林大学第一医院胃结直肠肛门外科
摘 要
腹腔镜技术的发展让外科治疗进入微创时代,3D高清腹腔镜的出现为腹腔镜技术带来了重要的革新, 为外科医师提供了更加立体真实的手术视野和空间定位?在腹腔镜低位直肠癌根治术中,3D腹腔镜视野提供了更加真实的血管?神经及其周围组织的立体辨识,能帮助术者更准确地进行淋巴结清扫以及组织分离,降低手术难度,并且能缩短初学者腹腔镜低位直肠癌根治术的学习曲线?随着科技的发展,3D高清腹腔镜对于临床手术的应用价值也将越发明显?
关 键 词
直肠肿瘤; 根治术; 微创外科; 腹腔镜检查; 3D技术
腹腔镜技术和影像学技术的发展将胃肠道肿瘤手术带入了微创时代,其具有切口瘢痕细微?创伤小?并发症少?术后恢复快以及住院周期短等优势, 被誉为外科手术的“第二次革命”,是外科手术的一个里程碑[1]但传统腹腔镜技术只能提供单眼平面二维图像,与自然直视的视觉比较,2D腹腔镜缺乏足够的立体视觉信息,术者只能够凭借“透视投影”“运动视差”“遮挡效应”等个人技巧和经验判断脏器的解剖结构[2]近年逐渐发展起来的达芬奇机器人手术系统能够提供精确的三维解剖空间,方便医师精细操作,已成为未来医学的发展方向,但是昂贵的设备和高额的手术费用限制了其临床应用和普及?而3D腹腔镜的出现为外科医师和患者提供了更加方便?便宜的选择,引领微创外科进入了一个完全还原肉眼感官的立体手术时代,其高清三维立体视觉使术野更加接近真实,加强了术者对术野深度的感知,降低了手术难度,提高了腹腔镜手术的精确性与安全性[3]
全直肠系膜切除术(total mesorectal excision, TME)已经成为直肠癌切除的基本要求?由于低位直肠解剖位置较深,位于腹膜后层及盆腔,周围有许多重要的筋膜?神经和血管,影响排尿功能和性功能?但由于部分患者骨盆狭小以及本身肥胖等因素,开腹手术缺乏足够的空间,或者出现损伤神经和术中出血等严重并发症,导致无法满足TME实际的要求?2D腹腔镜使低位直肠癌的手术操作更为直观和清晰,但是缺乏立体感,在处理血管及吻合过程中操作难度较大?随着吻合器技术的发展,使低位直肠癌保肛术成为可能,如能有效利用3D高清视野创造出立体空间,可以更加精确?细致地进行血管及周围组织的解剖?神经的保护?淋巴结的清扫以及盆底区域的游离,从而避免损伤输尿管?前列腺?精囊腺?尿道及阴道壁,降低并发症发生率?笔者将以腹腔镜低位直肠癌手术过程中几个关键操作步骤为例,探讨3D高清腹腔镜在低位直肠癌根治术中的应用及优势?
1 3D高清腹腔镜在低位直肠癌根治术中的应用
1.1 显露直肠后间隙
应用镜下无损伤钳提起肠系膜下动脉血管束,应用超声刀从骶骨岬附近切开直肠系膜右侧腹膜, 进入Toldt筋膜,分别向头?肛侧延长切开线,向肛侧进入疏松结缔组织构成的直肠后间隙?此过程中需要注意保护腹下神经至骨盆内脏神经的腰内脏神经及上腹下神经丛?在传统2D腹腔镜下,只能通过显示器观察疏松的结缔组织平面图,对神经的辨认也只停留在2D平面上,容易造成神经的误损伤,尤其是在处理肠系膜下动脉根部内侧时容易损伤左侧的腰内脏神经?而在3D腹腔镜视野中,疏松结缔组织则呈现出立体的“蜂窝样”结构,立体的神经纤维束在“蜂窝样”疏松结缔组织中异常突出,术者操作过程中很容易对神经进行保护,显著降低了神经误损伤的风险?
1.2 清扫淋巴结
日本第7版大肠癌治疗规约中定义第253组淋巴结为从肠系膜下动脉起始部至左结肠动脉起始部之间的沿着肠系膜下动脉分布的淋巴结?笔者通常以肠系膜下动脉根部为第253组淋巴结清扫的头侧缘,肠系膜下静脉的内侧为第253组淋巴结清扫的外侧缘,左结肠动脉为第253组淋巴结清扫的足侧缘?目前,高龄肿瘤患者及低位直肠癌肿瘤比例逐渐增加,笔者团队发现:对于这些患者保留左结肠血管可以改善吻合口的血运,降低术后吻合口瘘的发生率,但同时也需要进行第253组淋巴结的清扫?因此,对于低位直肠癌常采取保留左结肠血管的第253组淋巴结的D3 清扫[4]术中钳夹肠系膜下动脉血管束,应用超声刀进行清扫,此时的操作难点在于第253组淋巴结后方(镜头对侧方)的显露和分离?在2D腹腔镜下操作时稍有不慎则容易损伤紧贴肠系膜下动脉的腰内脏神经及第253组淋巴结外侧肠系膜下静脉,这时2D腹腔镜的平面视觉弊端就非常明显?而在3D腹腔镜视野下,可以清楚地看到腰内脏神经的发出点,并且在清扫第253组淋巴结时,通过调节镜头方向,可以获得在立体空间中仰视的效果,能够有效保护腰内脏神经及外侧肠系膜下静脉,在有效保护左结肠血管的前提下更为彻底地清扫第253组淋巴结?
清扫D2根治区域内的淋巴结时,沿左结肠动脉前壁将左结肠血管和肠系膜下静脉交叉部之间的血管显露,切断左结肠远侧端的肠系膜进行D2清扫, 同时确认肠系膜下静脉并予以离断,继续向远侧端完成结肠系膜的切开和淋巴结的清扫?此处操作要注意向上清扫并离断血管时保护最后一支血管弓?在2D腹腔镜视野下,由于缺乏立体感,故镜头需要拉近操作视野,使术者进行近距离操作,但是却不能获得完整的视野,扶镜手则需要适时给术者暴露全景,而又不能影响术者的操作,否则很容易损伤最后一支血管弓,这对扶镜手就具有较高要求?但是在3D腹腔镜视野下,术者在操作中有足够的立体空间及全景视野,无需过多拉近视野便可以清扫D2区域淋巴结,整个操作过程可以全程在远景下操作,而术者能够清晰地观察到最后一支血管弓的位置,误损伤几率显著降低?
1.3 分离Toldt间隙
将乙状结肠系膜向上挑起,向外侧分离Toldt间隙,此时要注意保护左侧输尿管和左侧生殖血管?如果操作熟练,尽可能分离至左侧结肠外侧Toldt白线处,然后用无损伤钳将肠管拉向内侧,可以看到左侧结肠外侧仅剩一薄层半透明腹膜,切开后可以轻松完成Toldt间隙的内外侧汇合?此处操作2D腹腔镜视野和3D腹腔镜视野相比并无太大劣势,但在内侧分离Toldt间隙时,如果患者BMI过高,在应用2D腹腔镜分离过程中,腹膜后方的输尿管被大量脂肪遮盖不易辨认,但是在3D腹腔镜视野下,容易清晰观察到输尿管立体蠕动效果,相对于2D腹腔镜视野更易辨别?如未能在内侧分离至左侧结肠外侧Toldt白线处,在外侧进行分离时,3D腹腔镜视野较2D腹腔镜视野能够在外侧更好辨认输尿管及生殖血管,减少误损伤的几率?
1.4 分离直肠后间隙
术者在助手的协助下将直肠向腹壁侧挑起,显露出直肠后间隙的疏松结缔组织,在3D腹腔镜视野下显示为之前所描述的“蜂窝样”结构?术者常从正中开始向远端切开,正中层面游离开后,直肠左右两侧间隙游离就更为容易,而且可将腹下神经丛从直肠壁游离并保留在盆腔侧壁?此操作使直肠后间隙形成狭窄隧道样空间,在2D腹腔镜视野下,狭窄的操作空间使镜头更容易因雾气影响而模糊,需要扶镜手反复拉伸或擦拭镜头,延长了手术时间,影响术者手术流畅度?而在3D腹腔镜视野下,立体感和纵深视野的强化可以避免镜头过近,减少了擦拭镜头的次数,术者能够流畅地进行手术?在低位直肠癌手术的操作过程中,直肠后间隙常需游离至肛提肌水平,而在肛提肌外腹会阴联合直肠癌切除术中还需要辨认肛提肌的附着点,2D腹腔镜在盆底操作时,需翻转角度后方能看清操作视野,但这时的操作视野位于镜头边缘,不利于术者操作及辨认解剖关系,部分3D腹腔镜镜头可以通过调节镜头角度使操作视野始终保持在镜头中央,使腹腔镜下游离盆底及辨认肛提肌的起止点更加容易?
1.5 分离直肠前壁
低位直肠癌的手术操作难点在于直肠前壁的分离?男性患者需要注意保护精囊腺,女性患者需要保护阴道后壁?在分离过程中,重点是注意保护Denonvilliers筋膜?有学者认为:在分离直肠与前列腺或阴道间隙时,立体影像中近物放大作用明显,近处实物感觉贴近,远处则很深远,故助手需注意辅助器械的定位,以免影响术者的视野操作[5]而笔者认为:在分离直肠前壁时,如果按照解剖间隙分离, 可以清晰见到以精囊腺(阴道壁)为底边,白色泛光的Denonvilliers筋膜,传统的2D腹腔镜为30°,观察前壁的操作有一定局限性,需要翻转镜身方能看清, 而3D腹腔镜可以90°翻转镜头,对于观察前壁非常方便,并且在3D腹腔镜视野下,精囊腺或阴道后壁有充分的凸出立体感,使术者能够清晰辨认其与直肠前壁的间隙,更容易进行精细操作?此外,在保护Denonvilliers筋膜的同时,其周围的神经血管束的保护亦非常重要,而在3D腹腔镜视野下,可观察到骨盆神经丛及血管丛在精囊腺?前列腺(阴道壁)背外侧缘走行而形成的神经血管束呈立体束带样结构, 更容易辨认及保护?
1.6 离断肠管及吻合
部分研究者认为:3D腹腔镜视野下纵深感的过度呈现,导致无法准确判断肠管预切割缘与肿瘤下缘的距离?笔者在实践中发现:在适应及熟悉3D 腹腔镜视野操作后,3D腹腔镜视野能帮助术者更准确地判断肿瘤与预切缘之间距离,并且在腹腔内吻合器对合时,3D腹腔镜提供的纵深优势更加明显?
2 3D高清腹腔镜在低位直肠癌手术中的优势及劣势
2.1 3D高清腹腔镜在低位直肠癌根治术中应用的优势
(1)间隙的辨认更加清晰:无论是直肠后间隙?Toldt间隙或者直肠前间隙,3D腹腔镜与2D腹腔镜相比都有着特有的优势?在3D腹腔镜视野下,间隙结构立体样显露在术者眼中,使得手术操作更为快捷?安全?
(2)血管?神经的辨认更加清晰:在3D腹腔镜视野下,左结肠血管?肠系膜下静脉?生殖血管?边缘血管弓?腹下神经丛?Denonvilliers筋膜周围的神经血管束等血管和神经均呈现立体“柱状”或“束带样”,更利于术者辨识及保护,使术中误损伤的几率大大降低,减少了术中出血的发生?
(3)盆底视野更佳:3D腹腔镜镜头可调节角度更大,在低位直肠癌操作中,使操作视野可基本维持在屏幕中央,更利于术者操作,减少了2D腹腔镜需要翻转镜头带来的空间误差?
(4)学习曲线短:3D腹腔镜无论对术者还是扶镜手的要求均低于2D腹腔镜?对于已经熟悉2D 腹腔镜操作的术者,初次接触3D腹腔镜可能会带来一定困扰?尤其是佩戴3D眼镜时可能会出现短暂的眩晕或视觉疲劳,对术野的深度感到不适应而影响操作,但通过短时间的调整,大多可快速适应, 并且能更快地提高外科医师的手术操作能力和手术技巧,学习曲线明显缩短[6-8]
2.2 3D高清腹腔镜在低位直肠癌根治术中应用的劣势
在实际的手术操作中应用3D高清腹腔镜,由于镜头所具备的放大高清立体效果,使得扶镜手轻微的手部震颤或小幅度的镜头快速调整都会使视频图像晃动更为显著,这可能给术者带来视觉不适或疲劳[1]此外部分高清腹腔镜镜头为可旋转型,调节可向任意方向弯曲达90°,为手术带来方便,但是术者操作钳也容易与弯曲部分发生碰撞而使镜头偏离术野,造成操作过程的损伤,因此需要特别注意?
3 结语
微创外科的发展日新月异,3D高清腹腔镜手术以其独特的三维立体深度和层次给外科医师提供了真实的操作体验,保留了完美的触觉反馈,使操作更趋于精确?但其在术中操作时间?术中出血量?术后并发症等方面与2D传统腹腔镜相比的优势,尚需要进一步大样本随机对照试验等循证医学证据验证?笔者相信:随着科技的发展,3D高清腹腔镜对于临床手术的应用价值也将越发明显,而近期多视点裸眼3D腹腔镜技术的发展预示着微创技术的发展即将进入新的时期?
参考文献
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(收稿日期:-06-13)
(本文编辑:赵蕾)
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