一、良性前列腺增生的概要及解剖基础
良性前列腺增生(BPH)是以进行性排尿困难为主要临床特征的老年男性常见病、多发病，其患病率随着年龄的增长而升高。BPH引起的下尿路症状严重影响患者的生活质量。如何使BPH得到有效治疗并避免发生并发症，是目前该领域临床研究中的重要课题。
BPH的病理表现是增殖的前列腺基质和上皮细胞在前列腺尿道周围区形成增大的、边界清晰的腺瘤结节。而从解剖学角度来说，增生的腺瘤结节压迫前列腺腺体组织使其形成粗网织样的外科包膜，在外科包膜外包裹着一层厚度平均为(1.17±0.33)mm的前列腺包膜。与前列腺毗邻的重要解剖结构是支配阴茎勃起功能的神经，它起源于盆丛的交感神经和副交感神经，再发出分支分别支配前列腺、直肠、膀胱和括约肌，主支称为海绵体神经。阴茎深动脉源自于阴部内动脉，在前列腺包膜外侧与海绵体神经平行，形成神经血管束。若前列腺包膜被穿破，便易损伤上述神经血管束，导致勃起功能障碍(ED)。
二、经尿道前列腺切除术(TURP)治疗BPH及其术后并发症
目前治疗BPH最有效的方法是手术。而近40年来，TURP取代开放手术成为治疗BPH的金标准，但前列腺体积大小仍是影响手术效果的主要因素。更重要的是，TURP无论是其术中出现的输尿管口损伤、膀胱爆炸、电切综合征，还是术后尿失禁、ED、尿潴留、出血等并发症的发生率都不容忽视。如何防治尿失禁、ED等严重的BPH手术并发症，是当今泌尿外科领域的一大研究方向。
三、激光治疗BPH及其术后尿失禁与ED
激光有其独特的性能：其热效应使组织凝固，止血性能好，而热损伤浅；以铥激光为例，其热损伤的深度仅为0.2 mm，在加快血管凝结速度的同时也减少了术中冲洗液的吸收，大大提升了手术效率及安全性。因此，激光微创手术正逐步取代TURP，经过的临床实践，取得了较好的效果。目前最常用的激光是钬激光、铥激光和绿激光3种。
(一)钬激光
钬激光是一种脉冲激光(波长2.14 μm)，具有良好的止血及切割性能，大功率模式(60～100W)可用于切割软组织。钬激光治疗BPH的术式分为钬激光前列腺切除术(Holmium laser resection of the postate, HoLRP) 和钬激光前列腺剜除术(Holmium laser enucleation of the prostate, HoLEP)。1996年，Oh等首次报道HoLRP，取得与TURP相同的效果并且患者恢复更快。随着膀胱内软组织粉碎器的出现，HoLRP被改进为HoLEP。目前，HoLEP可适用于各种大小的BPH。
1．HoLEP导致的尿失禁及其原因：
HoLEP术后尿失禁的发生率约为15.2%。Mavuduru等对30例患者行HoLEP及TURP对照研究，结果示HoLEP组2例术后出现尿失禁，而TURP组未出现尿失禁，他们认为HoLEP导致的组织穿孔是造成术后尿失禁的关键因素，钬激光高能量的设定会使导热率升高加重尿道括约肌损害，这在小的腺体中更为严重。此外，HoLEP切除腺瘤的体积较TURP术式大，术后前列腺被剜除的组织更多，使得短期内膀胱受到压力时更容易发生尿失禁。因此，术者在手术中必须认清尿道括约肌的解剖标志及其毗邻的支配神经、供应血管，在切至此处时放慢速度，精确操作，以保护其功能。
2．HoLEP导致的ED及其原因：
Kuntz等对200例BPH患者进行随机分组，分别行HoLEP或TURP，术后随访1年，两者出现性功能障碍的发生率相近。在对小腺体行HoLEP时，外科包膜往往不明显，这加大了术者寻找操作平面的难度。Kim等认为，HoLEP术后可降低患者夜尿次数，进而提高睡眠质量，改善夜间阴茎海绵体血供，同时促进患者体力恢复，夜尿症状的好转与勃起功能的改善呈显著性正相关。在术前讨论时体积大的BPH患者可行HoLEP，而针对小腺体则应尽量选择其他激光手术方法。
(二)铥激光
随着HoLEP在临床中的成功应用，许多模仿该技术的新型激光和能源开始在市场上出现，在这些激光中最著名的是铥激光。铥激光(波长1.94 μm)的优势在于它易被组织中的水吸收和可切换的连续/脉冲模式。夏术阶等探索并设计了铥激光前列腺剥橘式切除术(Thulium laser resection of the prostate－tangerine technique, TmLRP－TT)，在将其应用于临床，并证实该术式安全有效。
1．铥激光前列腺切除术导致的尿失禁及原因：
铥激光前列腺气化剜除术(Thulium laser enucleation of the prostate，ThuLEP)术后发生尿失禁的比例为1.1%～2.1%。而TmLRP－TT术后尿失禁的报道很少。TmLRP－TT术后尿失禁比例极少的原因是铥激光在切割时保持光纤与前列腺组织接触，能量被组织充分吸收达到汽化和切割作用，铥激光的热损伤深度仅为0.2 mm，这种手术方法安全性更高。铥激光在前列腺腺体表面聚集成直径为1.1 mm的光点，使得能量可以精确地定位到需要灼烧的组织。除了铥激光本身无电流刺激、热损伤小、术中视野良好的特性外，"剥橘"式切割方法选用50～120W的铥激光切下的组织瓣小，操作更为精确，而该术式无需使用组织粉碎器，避免了尿道括约肌在手术操作中受到损伤。故TmLRP－TT术式本身可以对尿道括约肌起到保护作用。
2．铥激光前列腺切除术导致的ED及原因：
Carmignani等对110例行ThuLEP的患者术后随访3～6个月，新发ED占总例数的21.9%。郁华亮等对114例TURP组患者和82例TmLRP组患者进行了3～6个月的随访，ED发生率分别为10.6%和3.8%，差异有统计学意义。究其原因，行铥激光手术时能量射向膀胱颈部方向而不是前列腺尖部，减少了接触到支配勃起功能的神经血管束的机会。此外，铥激光的波长与水的吸收峰接近，因此在术中造成的热损伤比较少，热损伤深度仅为0.2 mm；另外，铥激光的工作范围在光纤前端2 mm以内，故距离光纤2 mm以外的组织都不会受到损伤。并且，Bach等证实铥激光产生的坏死层深度仅有(1.09±0.14)mm。这些因素都保证了铥激光前列腺切除术可以精准地将增生的前列腺组织切割至外科包膜，避免穿透前列腺包膜和热效应损伤勃起神经血管束的风险，从而降低了ED的发生率。只要保证术者熟练掌握铥激光手术的操作步骤，将切割范围锁定在外科包膜内，就能保护支配勃起的血管神经束的功能。
(三)绿激光
绿激光为1998年由Malek等最先应用于临床。绿激光是由Nd：YAG激光经倍频后得到的。绿激光(波长0.53 μm)在可见光谱的绿色区域内，能被氧合血红蛋白等红色组织吸收。因此在血供丰富的前列腺组织中，绿激光被血红蛋白选择性吸收，而相对不被水吸收，故又被称为选择性光。绿激光最常被应用于绿激光前列腺选择性气化术(photoselective vaporization of prostate，PVP)。
1．PVP导致的尿失禁及原因：
Eken等对73例应用GreenLight XPS 180W和88例应用GreenLight HPS 120W系统行PVP的患者进行了6个月的随访，尿失禁发生率分别为1.4%和1.1%。PVP术后尿失禁的原因考虑为留置导尿管、局部创面水肿或合并膀胱过度活动症等而非绿激光本身的特性引起。因而，PVP导致尿失禁的保护措施除了要注意手术中向外退出膀胱镜防止压迫尿道括约肌外，也应从减少手术创伤以减轻炎性水肿、尽可能缩短留置导尿管时间等方面入手。
2．PVP导致的ED及原因：
关于PVP术后ED率是否会降低，目前临床上尚无统一意见。Bouchier－Hayes等对行TURP和PVP的各38例患者术后随访，两组术后基础性功能问卷评分差异无统计学意义。冯勇等对120例BPH患者随机行TURP(58例)或PVP(62例)，术后随访9个月，两组患者的ED发生率在术后6个月分别为22.4%和6.5% (P<0.05)；术后9个月分别为17.3%和1.6% (P<0.05)；其原因是绿激光具有穿透性较弱、不易造成组织碳化、被氧和血红蛋白高度吸收的特点，故PVP术中出血量极少、手术视野清晰；相反，绿激光相对不被水吸收，所以极少造成包膜穿孔及电切综合征，因此几乎不会穿破前列腺包膜进而保护了支配阴茎勃起的神经血管束。虽然绿激光被氧合血红蛋白吸收后不会对勃起神经血管束造成较大的损伤，但是术者要注意PVP不同于其他激光手术的操作步骤，即PVP是集中处理前列腺尖部，而不是将前列腺纵向分割成若干小叶再逆推向膀胱。这样做的优点是操作者在处理这一部分时一直保持警惕，避免穿透前列腺包膜。但另一方面，由于激光持续切割前列腺尖部组织，其热效应有可能损伤支配勃起功能的神经血管束，术者应将绿激光输出尽量调整至脉冲式的切割模式以及保持操作过程中适当的停歇。
四、激光治疗BPH术后尿失禁与ED的保护策略
尿失禁和ED都会使患者术后的生活质量严重下降，调查结果显示：在下尿路症状和BPH的患者中，72%的患者把性生活和谐与否列为影响生活质量的七大因素之一，而63%的患者将其列为七大因素之首。
除了常规的心理支持治疗、预防泌尿系统感染、膀胱功能训练、提肛肌训练、使用阴茎夹等非手术方法外，选取合适的手术方式也是避免出现术后尿失禁与ED的关键。
术者应根据使用激光的不同而采取相应措施避免相关术后并发症的发生，HoLEP的特点是其学习周期较长，在最初独立完成的30例HoLEP手术中，很容易因术者未能完全掌握手术技巧而发生术后尿失禁和ED等并发症。因此，在学习HoLEP术初期应使用前列腺模拟器，并尽量避免用手术难度较大的大体积前列腺，当剜除至尿道括约肌时，术者应放慢手术速度，切忌追求快速操作而损伤此处的血管、括约肌；铥激光前列腺切除术的学习曲线较短，有TURP经验的医生，学习5～10例病例后，就可以独立操作。如何减少上述并发症尚缺少高质量的随机对照试验，但现有研究结果表明，铥激光前列腺切除术后并发尿失禁和ED的概率较低，其原因可能为：铥激光的光纤是直射的，括约肌的结构是相对圆形的，这样在手术过程中，在激光光纤的上方、括约肌的内侧缘，形成一个不被光纤触及和切除的三角形组织，即括约肌垫。这个括约肌垫的存在，使得括约肌与激光造成的组织创口间形成一道物理间隔，使激光灼烧等创伤性操作在一定程度上被括约肌垫阻挡，从而保护了括约肌功能。这一机制值得重视和研究，并为激光治疗BPH的并发症的保护策略奠定理论基础；PVP的手术时间过长和切除的组织量浮动较大都是其弊端，术者应在熟练操作的同时保证切割的精准性以最大程度地保护尿道括约肌及前列腺周围的神经血管束。
此外，术者在手术操作前应完全掌握该激光手术的步骤，在手术操作过程中，术者应注意解剖标志，处理越过精阜的前列腺两侧腺体时要把握好深度，适当降低功率，防止尿道括约肌损伤。同时，术者在处理前列腺尖部5点和7点处时，应避免反复切割，切忌穿破前列腺包膜，减少直接损伤支配勃起的神经血管束的机会。
五、总结与展望
现有的研究文献对于尿失禁的定义以及对于术后随访的时间有所不同。此外，尿失禁的分类方法很多，如暂时性尿失禁和永久性尿失禁、充盈性尿失禁和压力性尿失禁等。如果将尿失禁分类统计、各类横向对比则可作为以后的研究方向。本文统计了各种治疗方法对术后ED的影响，ED是引起性功能障碍的主要原因之一，其他原因如逆行射精、射精量减少、痛性射精均可由泌尿外科手术操作引起，而这些方面的研究还有待完善。
目前研究结果表明，激光已成为新的治疗BPH的手术方法，而应用每种激光的独特性能和物理学特性设计手术并进行术后效果预估，才能最大限度地发挥激光的治疗作用，又减少了术后并发症的发生。在考虑每种激光手术适应证的同时选取最适合患者的手术方式，在手术操作中注意避免损伤重要解剖结构。
来源：杨博宇, 夏术阶. 激光治疗良性前列腺增生术后尿失禁与勃起功能障碍的发生及保护策略[J]. 中华泌尿外科杂志, , 38(8).
