患者张*，女，28岁，高167cm，重63kg。咳嗽咯痰3个月，CT：右下肺占位（78×80mm），两肺散在小结节，左锁骨上及纵膈淋巴结肿大，考虑右肺癌伴两肺、纵膈及左锁骨上淋巴结转移
骨ECT：左侧第5前肋、第10胸椎、左侧髂骨考虑骨转移。脑MRI未见异常。
于3月行肺穿刺，病理报高分化腺癌。
诊断：右肺腺癌IV期（T3N3M1c）
一线治疗：化疗+贝伐珠单抗
培美曲塞 0.9g D1 + 卡铂 0.8g D1 +贝伐珠单抗 500mg D1，每 3 周重复
2 周期化疗后，获部分缓解。
化疗至第 4 周期，复查：肿瘤进一步缩小（33×39mm），炎症减轻，右侧胸水减少。
化疗期间，检测EGFR基因，发现 19 外显子突变。
.5.3 CT提示：右肺病灶较前明显78×80mm →41×60mm），两肺结节、左锁骨上及纵隔淋巴结均明显退缩。
维持治疗：贝伐珠单抗+培美曲塞
-06-20 起继续给予“贝伐珠单抗500mg D1 +培美曲塞0.9g D1 Q3w”维持
维持2周期：PR
维持4周期：仍PR
维持8周期：SD（肿瘤较前轻微增大）
.12.10 CT：右下肺斑块影较前缩小，右肺沟结节较前增大，两肺结节较前稍增大，其余较前相似。疗效判定仍为SD，但患者考虑经济条件(没有慈善赠药)，终止“Pem + Bev”维持治疗。
一线化疗和维持治疗，历时9个月。
二线治疗：易瑞沙
于.12.11开始，口服易瑞沙 250mg/天。1月后 疗效评估：PR
治疗3个月：仍为PR
连续治疗22月后疾病进展（PD）
-08-30 CT示：右下肺近肺门肿块较前增大，两肺结节较前增大，提示疾病进展。
-09-01停服易瑞沙，历时22个月。
三线治疗：奥希替尼
9月1日，患者参加 AURA 17 研究而有机会接受 AZD9291 治疗。
经连续两次活检（第一次失败）取到癌组织，检测 T790M 阳性。
-10-08CT：1.右上肺近肺门部斑块影，及软组织肿块影较前明显增大；2.右肺多发结节灶，考虑肺内转移；3.左侧锁骨上、气管右前和隆突下散在淋巴结，较前增大；4.右侧胸腔积液较前增多。
头颅MR(-10-08)：未见转移
-10-13 开始口服 奥希替尼 80mg QD
治疗1个月， 疗效评估：PR；
连续 9月治疗，疗效评估：维持PR；
第 15月时疾病进展（SD）。-01-16 CT示：右下肺致密影较前增大，右侧胸腔积液。
治疗16.5月时，疗效评估：PD
-02-27 CT示：右下肺致密影较前增大，右肺散在粟粒样小结节较前增多。停止服用奥希替尼，历时16.5个月。
四线治疗方案的选择
后续应该如何治疗……?
再次活检和基因检测如发现MET扩增、B-raf、HER2、小细胞转化，则做相应处理？
重新化疗（曾用或未曾用过药物）加贝伐珠单抗？
如果发现C797S+/-T790M，根据顺式或反式，考虑重新尝试一代EGFR-TKI（如易瑞沙）？
卡博替尼？
Brigatinib + 爱必妥？
阿帕替尼？
重新化疗，曾用过或未用过的化疗药物？
PD-1/PD-L1 抗体治疗？
新药临床试验？
小 结
随着三代EGFR-TKI奥希替尼在中国的获批，临床对EGFR突变晚期NSCLC患者的精准治疗有了更多选择。
要考虑患者的全程管理，精准诊断，精准治疗，给患者带来最大的生存获益。
一代EGFR-TKI如易瑞沙仍然是EGFR敏感突变局部晚期/晚期NSCLC患者的一线标准治疗。
奥希替尼是一代EGFR-TKI耐药后T790M突变阳性患者的标准治疗，与化疗相比，能给患者带来PFS显著的改善，并且安全性非常好。
注：上述病例是史美祺主任在-4-15的一场学术会议上分享了这一病例，于会专家讨论了患者三线奥希替尼耐药后可供选择的治疗方案。征得史主任同意，在此分享，请大家提出自己的意见和建议。
史美祺主任简介：
史美祺，主任医师，教授。在江苏省肿瘤医院/江苏省肿瘤防治研究所肿瘤内科工作。专业特长为：晚期肿瘤治疗，擅长肺癌的内科治疗，参与过30余项国际国内多中心临床新药研究试验，发表论文30余篇，获省卫生厅新技术引进二等奖二项。
现担任：中国抗癌协会肺癌专业委员会内科学组成员，中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会胸部肿瘤分会成员，江苏省抗癌协会肺癌专业委员会常务委员，江苏省康复医学会呼吸康复专业委员会常务委员，江苏省医学会肿瘤学分会肺癌学组副组长，江苏省医学会肿瘤化疗与生物治疗分会肺癌学组成员，江苏省抗癌协会鼻咽癌专业委员会委员，南京医学会结核与呼吸系疾病专科分会委员，东西部肺癌协作组织（E-WEST LC）科学委员国际肺癌协会会员，ASCO会员。
