后腹腔镜中央型肾肿瘤肾部分切除术的解剖程序化操作
王科，赵海卫，赵红伟
（青岛大学附属烟台毓璜顶医院泌尿外科）
作者简介：王科，医学博士，主任医师，青岛大学、辽宁中医药大学博士研究生导师，烟台毓璜顶医院泌尿外科副主任。兼任中国研究型医院学会移植医学专业委员会委员、中国医师协会中西医结合医师分会泌尿外科学专家委员会委员等，擅长泌尿外科肿瘤以及肾移植手术，具有丰富的泌尿外科疑难疾病处理经验。对于前列腺疾病诊治有独到的见解，设有特色前列腺疾病门诊。擅长泌尿外科腹腔镜手术，如“腹腔镜下前列腺癌根治术”、“腹腔镜下膀胱全切术”等高难度手术。近年来开创了“腹股沟切口技术”、 “肾脏腹腔镜手术解剖程序化” 和“后腹腔镜拱形窗”等技术，在规范手术操作、降低手术难度、提高手术安全性和减少手术并发症等方面取得较大成绩。
本文刊登在《现代泌尿外科杂志》第6期专家论坛栏目，当期附赠本文作者的相关精彩手术视频，如果您需要该期杂志，请联系编辑部，小编会尽快奉上。
随着现代医学影像学技术的不断发展以及人们健康意识的不断提高，越来越多的无症状肾肿瘤患者在健康体检中被发现。对于肾实质性肿瘤，传统治疗方法是肾根治性切除术[1]，但随着医学技术的不断发展以及人们对生活质量要求的不断提高，肾部分切除术随之兴起，并由开放式肾部分切除术逐渐向腹腔镜肾部分切除术转化，腹腔镜肾部分切除术已成为T1a肾肿瘤的重要治疗措施[2]，中国泌尿外科疾病诊断治疗指南指出治疗T1aN0M0期肾癌患者的首选方案为肾部分切除术[3]，同时也指出，对于T1bN0M0的患者，肾部分切除术与肾根治性切除术在临床疗效方面并无差异[4]。并且，美国国立综合癌症网络（The National Comprehensive Cancer Network，
NCCN）肾癌治疗指南以及欧洲泌尿外科协会（The European Association of Urology，EUA）肾癌治疗指南也指出对于T1bN0M0的患者推荐肾部分切除术。
但对于中央型肾肿瘤，腹腔镜肾部分切除术仍然面临巨大挑战，甚至被认为是后腹腔镜手术的禁区。所谓中央型肾肿瘤，其定义尚存在一定争议，BLACK[5]等认为完全包裹于肾实质内即为中心型肾肿瘤，BROWN[6]等则认为距离集合系统或肾门血管者均属于中心型肾肿瘤，我们比较认同的定义是目前大多数临床中心所采用的综合定义，即肿瘤呈中心型生长，且三维CT显示肿瘤侵及肾窦、集合系统或与之关系紧密[7]。周利群等[8]认为目前LPN对于中央型肾肿瘤暂不适合大规模推广，仅适合于腹腔镜技术熟练者开展，我中心在同行积累各种经验的基础上，经长期临床实践，总结各种经验教训，对后腹腔镜中央型肾肿瘤肾部分切除术的具体操作进行改进及规范化，使手术难度降低，缩短了这一术式的学习曲线。
1解剖程序化操作
1.1术前准备所有患者均需行CUA+CTA增强，并做三维立体重建进一步明确肿瘤及血管解剖位置(图1A-D)，计算肿瘤大小，行RENAL评分，评估手术可行性[9]。
1.2手术操作严格按照解剖程序化进行：①取侧卧位，选择穿刺点ABC（图2A）：以左肾为例，全身麻醉成功后供者取右侧卧位，升高腰桥，取腋后线肋缘下2 cm处作为第1穿刺点A，切开皮肤，用长血管钳钝性分离肌层和腰背筋膜，伸入食指触及第12肋内侧面，并向前分离后腹膜，对于较胖的供者，可先置入自制的乳胶气囊，充气400~600 mL，保留2~3 min后取出，而对于体型较瘦者则不常规用气囊扩张，可直接在手指引导下取腋前线肋缘下2 cm为第2穿刺点B，取髂脊上2 cm作为第3穿刺点C，分别置入Trocar套管，A、B、C穿刺点分别置入12 mm，5 mm，和10 mm Trocar，缝合密闭切口，再经C穿刺点的Trocar置入30°腹腔镜，接CO2气腹机，维持气腹压在12~15 mmHg。②打开肾周筋膜，建立拱形窗（图2B）：术中清晰辨认腹膜返折、肾周筋膜和腰大肌等解剖结构，靠近腹膜返折切开肾周筋膜，上方达肾上极，下方超过肾下极2~3 cm，寻找并游离输尿管，为进一步肾脏游离做准备。③肾蒂的游离与纱布塞垫：在沿腰大肌游离肾脏时找到肾动脉后，逐层分离周围组织，游离腹侧肾蒂时，若操作空间过小，可缓慢旋转肾脏，边旋转边游离，也可先用2枚带牵引线的Hem-o-lok夹持腹膜并向上提起（图2C），牵引线从第2穿刺点套管引出，可进一步扩大手术操作空间。④肾脏旋转：此步操作要根据肿瘤的具体解剖位置而定，若肿瘤位于背侧与外侧则不需旋转，若肿瘤位于腹侧肾门上方，可行下极内旋45°～90°；若肿瘤位于腹侧肾门下方，可行上极内旋45°～90°，甚至90°～180°，将下极肿瘤旋转到上极，腹侧转移到背侧，以便手术操作；⑤切除与缝合的灵活应用：经肾脏旋转后，肿瘤得以充分暴露，用血管阻断夹阻断肾脏血管并记录阻断时间，距肿瘤2~5 mm[10]处用剪刀完整切除肿瘤及其周围组织，选用双向倒刺可吸收线行肾脏缝合[11]，当存在肾盂、肾盏裂口时，可直接从一侧肾脏表面进针，连续缝合肾盂、肾盏裂口之后无需打结，直接再从对侧肾脏表面出针，继续连续缝合肾脏创面，边缝合边收紧拉线，待缝合完毕，线头末端直接用Hem-o-lok夹闭，停止阻断并检查创面有无出血;⑥肾脏复位固定:手术完毕后，以Hem-o-lok夹将之前残留于肾脏表面的脂肪用与周围组织固定，使肾脏恢复解剖位置（图2D）。
1.3术后密切观察患者排尿情况，若发生严重血尿应及时行肾动脉高选择栓塞术，术后可恢复良好，一般无需再次开放手术探查[12]，建议所有手术患者术后3月门诊复查，进一步了解术后康复情况(图3A-D)。
2讨论
随着现代医学腹腔镜技术的广泛应用，腹腔镜肾部分切除术已成为早期肾癌的首选治疗方案，这一术式可分为经腹途径和经腹膜后途径，国内外大多数学者在选择手术路径时除了考虑肿瘤的大小、有无腹膜炎及腹部手术史等，主要还是依据肿瘤的位置，若肿瘤靠近腹侧则选择经腹途径，而靠近背侧的多经腹膜后途径[13]。因手术过程中，肾脏热缺血时间对患者术后康复有较大影响，加之肾脏重建缝合时手术难度较大，后腹腔手术操作空间狭小，对于近腹侧的肿瘤，若不采用改进的手术方式，无疑是难上加难。而解剖程序化操作恰恰可以解决这一问题。后腹腔镜中央型肾肿瘤肾部分切除术的解剖程序化操作具有以下几方面的特点：①术前常规行CTU+CTA增强，并做三维立体重建熟悉肿瘤的位置及肾脏血管的解剖关系[14-16]，评估手术的可行性，制定手术方案，术前对解剖关系的熟悉是手术顺利进行的必要前提；②气腹的建立因人而异，对于较瘦者可用手指进行分离及引导穿刺点建立，既可节省手术时间，又可避免气囊扩张损伤血管；③完美的拱形窗可以扩大手术视野，一改后腹腔镜手术操作空间狭小的弊端，若操作空间仍然不足，“Hem-o-lok悬吊腹膜折返”可进一步加大手术空间；④彻底的输尿管游离可以为后续的肾脏旋转打好基础，在游离肾脏时可在肾脏非手术部位残留部分脂肪组织，为后续的肾脏复位做准备，肾门部位游离完毕后以纱布填塞，既可压迫止血，又可为肾脏的旋转起到支撑作用;⑤肾脏的旋转因肿瘤部位灵活多变，经旋转后肿瘤得以充分暴漏，使手术方便可行；⑥缝合肾脏时采用双向倒刺可吸收线，术中无需打结，可明显缩短缝合时间及热缺血时间；⑦手术完毕后，利用之前保留的部分肾脏脂肪组织行肾脏复位的固定，这有利于术后快速康复，减轻疼痛，缩短住院时间。
综上所述，后腹腔镜中央型肾肿瘤肾部分切除术安全可靠，拱形窗建立、肾脏旋转等技术的充分应用能够明显降低手术难度，减少手术并发症。解剖程序化操作是提高手术安全性和缩短学习曲线的有效途径。
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