来源｜青竹医社
导读
张琪（1911月14日-11月13日），河北乐亭人，中医学家、中医临床家、中医教育家，中医肾病专家，中国首届“国医大师”之一，黑龙江中医药大学教授、博士研究生导师。
5分钟先看两则国医大师的治疗医案（有点枯燥，可别看睡着了哦）：
例1：男，35岁，于1995年7月24日初诊。两年前体检时，B超发现右肾有一小结石，直径25mm，因无明显症状，未予治疗。1个月前腰痛如针刺，B超示，右肾有结石4—5块，直径2.9—5.6mm，右肾盂积水。西医治疗无明显疗效，服消石素，溶石素，效果不显。现病人尿意仍频，尿急。自觉双下肢酸软无力，尿黄赤，舌苔白稍腻，舌质紫，脉沉滑。尿常规示：红细胞25—30，白细胞15—20。辨证为肾阳不足，血络瘀阻。治以活血化瘀，利尿通淋，温肾助阳。
处方：三棱 15g，莪术 15g，桃仁 15g，赤芍 20g，金钱草 30g，海金沙 15g，石韦 15g，皂刺 10g，甲珠 5g，王不留 30g，玄明粉 7g（单包冲服），大黄 7g，乌药 15g，益智 20g，桂枝 15g，橘核 20g，熟地 20g，附子 10g，威灵仙 15g，甘草 10g。水煎，日一剂早晚温服。
服7剂病人自觉腰痛明显减轻，尿路症状明显好转。尿常规：红细胞5—8，白细胞2—3；体力明显增加，病人先后复诊5次, 以上方加减化裁, 共服药40余剂, 先后排出结石4块。B超示结石消失, 但仍有积水。病人自觉腰酸, 舌质淡苔白, 脉沉滑, 继以温阳通络, 清热利湿法化其积水。
处方：附子 10g, 桂枝 15g, 丹参 20g, 三棱 15g, 莪术 15g , 内金 15g, 赤芍 15g, 丹皮 15g, 石韦 15g, 茅根 30g, 苡仁 25g , 败酱草 30g, 双花 30g, 连翘 20g, 甘草15g 。水煎日1剂, 服上方20余剂, 病人自觉诸症悉除, B超复查肾积水已消失。随访半年再无复发。
例2：男，71 岁, 于1996年8月17日初诊。病人于4天前, 突然出现肾绞痛, 西医诊断为左肾及输尿管中上段结石, 伴有左肾积水, 因年高体虚不适于手术, 求治于中医。现病人腰酸痛, 倦怠乏力, 排尿时有中断现象, 尿常规白细胞8 —12；红细胞5—10；舌质淡苔白厚腻, 脉沉而无力；B超示左侧肾盏有结石一块, 直径为 3.5mm, 右侧输尿管中上段有结石两块;直径分别为 1.3mm 及 1.4mm, 辨证为肾阳不足正气虚衰, 湿热蕴蓄, 血络瘀阻。治宜温肾阳助气化, 清热解毒利湿，通络排石。
处方：乌药 20g, 白芷15g , 三棱 15g, 莪术 15g, 金钱草 30g, 海金沙 20g, 内金 15g , 车前子 30g, 瞿麦 20g, 萹蓄20g, 桃仁 15g, 威灵仙 15g , 桂枝 15g, 附子 10g, 甘草 15g。水煎，日1剂, 早晚温服, 病人服药70余剂, 结石全部排出, B 超示积水消失, 病遂痊愈, 随访年余, 状态稳定无复发。
以下是国医大师和其弟子对话内容（让我们一起来“偷窥”一下）
博士生甲：尽管手术水平日益提高, 以及开展体外碎石, 中医药治疗肾结石, 仍然有其独到的优势, 对于结石不甚大, 尿路梗阻不甚严重, 尤其是高年体虚不宜手术的病人, 中药治疗不仅可以避免手术对肾实质的损伤, 而且可以更有效地促进肾积水的吸收, 感染的消退, 以及肾功能的恢复。肾结石往往虚实夹杂, 又经常并发血尿, 肾积水, 治疗并非易事。
张老：首先要认清其病因病机, 肾结石相当于中医之石淋, 中医理论认为, 石淋多由膀胱湿热久蕴, 煎熬水液, 日积月累, 聚为砂石而成。砂石阻塞尿路, 则排尿艰涩中断。结石积于膀胱则影响其气化功能, 尿出不利, 甚则欲出不能, 窘迫难受, 痛引小腹；结石滞留于肾, 则影响肾司二便之职。砂石阻滞, 则气血运行不畅而瘀滞, 故不通则痛, 砂石伤络则出现尿血, 若久病耗伤肾中阳气, 不能正常运化水液, 则水湿停聚, 而发为肾积水。
石淋初起多为实证, 久病伤及正气, 或为气虚, 或为阴虚, 或为肾气不足, 而砂石未去, 故为虚实挟杂之证。在治疗上必须消补兼施, 寒温并用, 方能取效。
博士生乙：众所周知, 治结石必用“ 三金” 即金钱草、海金沙、鸡内金, 如具体为胆结石则加郁金、香附等开郁行气之品, 肾结石则加木通、滑石清热利水通淋之品, 但临床疗效往往不尽人意。
张老：应该注意, 结石停留必使气血阻遏, 而结石的排出又必须依赖气血宣通来加以推动, 故在应用清利湿热基础上, 必须伍以行气活血软坚化积之品, 一方面宣通气血, 另一方面又可促使结石溶化, 同时结石阻滞于肾, 使气血运行不畅, 往往伤及肾中阳气, 故在临证治疗时, 应注意观察, 酌情加入补肾助阳之品。
硕士生甲：导师治疗肾结石喜用芒硝, 大黄( 如例1病人) , 不知从哪方面立论?
张老：结石阻滞于肾, 在某种程度上相当于积聚, 芒硝泻热通便, 润燥软坚,《本经》谓“ 除寒热邪气, 逐六腑积聚, 结固留癖, 能化七十二种结石”。《别录》谓“ 主五脏积聚, 除邪气, 破留血, 腹中痰实结抟, 通经脉, 破五淋, 推陈致新”。《珍珠囊》谓“ 芒硝其用有三：去实热, 一也；涤肠中宿垢，二也；破坚积热块，三也；大黄泻热毒, 破瘕积聚, 推陈致新”。《药性论》谓“利水肿, 破痰实;冷热积聚, 破留血。”
大黄具有较强的活血化瘀作用, 无论新瘀、宿瘀均可应用。这里取芒硝化石消坚破瘀, 配以活血化瘀, 破积滞, 经过大量临床实践证明具有较好的化瘀排石作用。但硝黄为攻下之峻剂, 不宜用量过大, 一般以5—10g为宜, 另外, 应注意辨别病人体质, 以年轻体健实证明显者, 用之为宜( 如例1病人) 。年老体虚者( 如例2) 则不宜应用。
硕士生乙：导师在结石的治疗中, 强调活血化瘀, 但有关活血化瘀药应如何辨证应用呢?
张老：结石为有形实邪阻滞于肾, 病势已较严重, 仅用一般活血药桃仁、红花、丹参之类, 恐难收效, 必须应用三棱, 莪术之类破血祛瘀之品, 三棱, 破血行气, 消积止痛, 《医学衷中参西录》“三棱, 为化瘀之要药, 性非猛烈而见功甚速, 化血之力三棱优于莪术, 理气之力莪术优于三棱。若结石体积大难以排出, 则可加入甲珠、皂刺以助其散结消坚之力。见例 1 。
《本草纲目》“ 穿山甲能窜经络而达于病所也” ,《医学衷中参西录》“穿山甲, 气腥而窜, 其走窜之性无微不至, 故能宣通脏腑, 贯彻经络, 透达关窍, 凡凝血血聚为病皆能开之, 以治疔疮, 放胆用之, 立见功效, 并能治疗瘕积聚, 周身麻痹, 二便闭塞, 心腹疼痛, 若但知其长于治疮, 而忘其他长, 犹浅之乎视山甲也” 。
另外, 王不留、川牛膝活血通经, 利湿通淋, 二者药势趋下, 相须为用, 导石下行,《本草新编》“ 王不留行, 其性甚急, 下行而不上行者也, 凡病逆而上冲者用之可以降, 故可待之作臣使之用也。”若尿路疼痛, 腰痛明显, 可加元胡, 其活血行气, 有解痉镇痛之功, 对于缓解尿路痉挛而致的疼痛有显着疗效。《本草纲目》谓“能行血中气滞, 气中血滞, 故治一身上下诸痛, 用之中的, 妙不可言。”
硕士生甲：利水通淋药在肾结石的治疗中应如何辨证应用?
张老：《本草备要》谓“海金沙, 甘寒淡渗, 除小肠膀胱血分湿热, 治肿满五淋茎痛”。《本经》“石韦, 主劳热邪气, 癃闭不通, 利小便水道。”《本经》“ 车前子, 主气癃、止痛、利水道小便, 除湿痹”。为治疗石淋要药, 其中车前子经现代药理证明, 具有较强的促进输尿管蠕动的作用, 尤其适用于输尿管结石 ( 如例2) 。滑石甘寒滑利, 利尿通淋, 为排石常用之品。《医学启源》谓其“ 治前阴窍涩不利” 。另外瞿麦除利水通淋外，尚有活血通经之功，《本经》谓“ 主关格癃闭, 小便不通。”《日华子本草》谓“ 催生, 治月经不通, 破血块, 排脓, 蓄利尿、清热、杀虫” 。《滇南本草》谓“ 利小便, 治五淋白浊, 热淋, 瘀精涩闭关窍。”石淋伴有湿热之象时, 用之犹宜。
博士生甲：导师在治疗石淋时喜用威灵仙不知其立意何在?
张老：这里取其走窜之性, 通经络, 散癖积之功。《本草经疏》谓“ 主诸风, 为风药之消导善走者也, 膀胱宿脓恶水, 靡不由湿所成, 祛风除湿, 病随去矣。”《本草正义》 谓其“ 以走窜消克为能事, 积湿停痰, 血凝气滞, 诸实宜之。” 经过大量临床实践证明, 威灵仙对肾结石有良好的治疗作用, 肾结石伴有肾积水用之尤为适宜, 对于例2病人, 年高体虚, 在桂枝、附子、 乌药等大量补肾温阳药作用下, 收效亦为满意。
博士生乙：肾结石日久大多伴有肾积水, 肾积水在临床治疗中应注意哪些问题?
张老：《素问·至真要大论》 谓“ 诸病水液澄澈清冷, 皆属于寒”。中医辨证肾积水多为寒证, 肾阳功能有三：助胃腐熟水谷；助脾化气行水；助膀胱蒸腾化气。结石阻滞于肾日久, 使气血运行不畅, 则必伤及肾中阳气, 肾阳虚衰, 气化功能不足, 水湿停聚, 则积水成矣, 结石多由膀胱湿热久蕴, 煎熬水液, 尿液浓缩。聚而成为砂石, 肾阳虚衰, 无力驱邪外出, 则湿热毒邪蕴蓄不除, 故肾积水病人往往表现为泌尿系感染反复不愈。
故治疗肾积水须以温阳化气为首要治则, 常用药物如：附子、桂枝、乌药等；其次要注意清热解毒利湿, 去其湿热毒邪, 常用药物如败酱草、双花、连翘、苡仁等。另外还要注意酌加行气药。临证时可酌加木香、青皮、橘核、川楝子以行气散结消滞, 茴香、丁香以温肾祛寒助阳。
