编辑：杜娟
01
患者情况介绍
原某，男，69岁。
初诊
05月16日
患者自述于月前在京做前列腺癌手术，术后一直小便失禁，而后长期留置尿管。刻下症见：焦虑心烦，愁苦面容，整日携带留置尿管外出非常痛苦，舌苔白略黄、厚腻，脉细弱。
处方：
桑螵蛸10g乌药15g 益智仁15g 猪苓15g 茯苓30g 炒苍术10g 泽泻10g 薏苡仁30g 炙杏仁15g 白豆蔻6g 甘草6g
14剂，水煎服，日1剂
复诊
05月31日
服上方后，中间撤留置尿管，小便仍失禁，不能自制，复又置。刻下症见：情绪略安，苔白略淡，脉细无力。
处方：
焦术10g炮姜10g 附子10g 茯苓30g 桂枝10g 泽泻10g 猪苓10g 淫羊藿10g 车前子30g（包）炙甘草10g
14剂，水煎服，日1剂
三诊
06月19日
服上方后，于日前撤留置尿管，小便较以前明显通畅，并且能自制，仍感排尿无力，偶有失禁，苔白略淡，脉细无力。嘱其放松思想，不必再留置尿管。
处方：
焦术10g炮姜10g 附子60g（另包先煎） 茯苓30g 桂枝30g 泽泻10g 猪苓10g 淫羊藿15g 车前子30g（包） 炙甘草10g
14剂，水煎服，日1剂
四诊
07月08日
一月来未留置导尿管，面色红润，情绪舒畅，症状明显改善，小便自制能力增强。刻下症见：仍感排尿无力，时有尿不净之感，苔白略淡，脉细。
处方：
焦术15g 炮姜10g 附子90g（另包先煎） 茯苓30g 桂枝30g 淫羊藿15g 桑螵蛸10g 益智仁15g 乌药15g 砂仁10g 五味子15g 金樱子15g 菟丝子30g 车前子30g（包） 甘草10g
30剂，水煎服，日1剂
五诊
10月20日
患者自述近2月来未见尿失禁症状，且精神体力均好于术前。刻下症见：面色红润，精神舒爽，心情开朗，小便清长，舌淡苔薄白，脉细有力，嘱其丸药调之。
处方：
红参30g 焦术30g 炮姜20g 附子50g 桂枝50g 肉桂20g 茯苓90g 淫羊藿50g 桑螵蛸30g 乌药30g 益智仁30g 五味子30g 金樱子30g 菟丝子90g 覆盆子30g 巴戟天30g 枸杞50g 山药60g 山茱萸30g 熟地30g 泽泻30g 丹皮20g 紫河车30g 蛤蚧3对 焦楂20g 炒麦芽20g 神曲20g 炒枳壳30g 木香20g 陈皮30g
上药研细末，炼蜜为丸
（图文无关）
02
案例分析
1、初诊时，患者年事已高，术后耗伤正气，肾阳不足，温摄无权，小便失禁，不能自制，当以真武汤合五苓散温煦肾阳，化气行水。然虑其数日焦虑，郁而化热，且舌苔白略黄、厚腻，故先以四苓散合缩泉丸，自拟三仁汤健脾化湿、温肾缩尿。
2、二诊时，症状未见明显改善在意料之中，但见舌苔转淡，遂以真武汤合五苓散温煦肾阳，化气行水。真武汤合五苓散是我在临证中治疗前列腺增生，证属肾阳不足者必用之方，用之效佳。
3、五苓散病机是膀胱蓄水过甚、气化不利所致，症见小便不利，然而多年来我在临证中，深感五苓散具有双向调节之功，无论是小便不利，还是小便失禁，对证用之均效。
4、附子在本案例中功不可没，仲景先师使用附子的指征是“少阴病，脉微细，但欲寐”，也就是说主要是脉与神，神就是神色形态，多表现为畏寒喜暖、精神萎靡、面带倦容；从脉象来看，仲景先师提出少阴脉“脉微细”，然而在临证时深感黄煌老师总结的“附子脉”更具体实用，“脉微弱、沉伏、细弱或脉突然浮大而空软无力”。其次舌象也是使用附子的重要指征，初诊时没有用真武汤就是因为舌象不符，使用附子的舌象应该是舌质淡、舌体胖、苔白或白滑。在上述神、脉、舌指征中，但见二或三症即可用附子。
5、临证在应用附子时，一定要慎重，当从小剂量开始。我在临证中，一般10g以下附子不先煎，根据情况逐渐加量，加量后应当先煎。本案中，附子加量后的作用是非常明显的。
（图文无关）
（文中处方仅针对此案例患者，读者切勿擅自使用）
赵永强 长治市首届名中医，主任医师，长治市中医院中医药专家，师承山西省名老中医姜佐周先生。中医理论扎实，辨证论治精细，擅用经方治疗内、妇科杂病，致力于经方的临床研究和带教，颇受患者和学生认可。
赵永强经方工作室
