肿瘤免疫治疗大热的当下，医生推荐哪些患者使用免疫治疗药物，检测哪些生物标志物？江苏省肿瘤医院的沈波主任在日前接受MED24采访时谈了他的经验。
/ PD-L1检测是主流/
在精准医疗的时代背景下，生物标志物的检测成了趋势，例如PD-L1。医生也已有很多临床研究数据可参考，尤其是肺癌。Keynote024和Keynote042研究都以PD-L1表达为入组标准。前者要求患者PD-L1表达大于等于50%，后者仅要求大于等于1%。两个研究都是阳性结果。这说明：晚期非小细胞肺癌病人，只要体内有PD-L1表达，哪怕只有1%，就可以将免疫检查点抑制剂作为一线治疗单药使用并且获益。然而，上述两个研究的分层分析依然显示，PD-L1表达越高的患者，获益越大。除了单药使用以外，免疫治疗与化疗的联用也是临床常见策略。Keynote 189临床研究提示，免疫治疗与化疗药物的联合，与单纯化疗相比，能让患者更好获益。也就是说，对PD-L1表达的检测筛选出的优势人群，可将免疫治疗作为单药用，或与化疗联合。其实，无论是在肺癌或其他肿瘤，使用基因检测进行精准诊断，从而指导用药都非常有价值。
/其他biomarker谁与争锋？/经过临床验证，还有很多其他生物标志物（biomarker）可预测免疫治疗疗效。影响肿瘤突变负荷（TMB）的基因，包括POLD1，POLE等，以及MMR错配修复基因缺失等都可能预示，患者使用免疫治疗比较有效。JAK激酶（JAK-1、JAK-2、JAK-3）基因突变会导致肿瘤细胞不表达PD-L1，这预示着用检查点抑制剂效果不好。STK11基因突变提示免疫检查点抑制剂疗效差，这可能与冷肿瘤微环境有关。肿瘤组织中免疫细胞浸润较少。EGFR突变，则免疫检查点抑制剂有效率较低，副作用较大，可能还存在超进展（肿瘤忽然快速生长）的风险。携带MDM2/4扩增的患者使用免疫检查点抑制剂后可能发生超进展，也不建议使用免疫检查点抑制剂……这些基因提示医生预判疗效，防范快速进展风险有非常重要的意义。但很多临床专家也发现，很多常用的生物标志物和临床疗效并没有准确匹配。例如Keynote189研究也发现，对照单纯化疗，即使是那些PD-L1表达不高的，甚至PD-L1阴性的病人，也能从免疫治疗+化疗药物的联合治疗中有更多的获益。很多的专家也质疑：这些标志物真的好用吗？是否能找到一个新的靶标，取代目前的PD-L1、TMB等，能够更好的预测疗效？这项工作一定是未来的趋势，目前还在临床探索中。
目前对于基因检测的技术手段，以相关基因的二代测序（NGS）为主。其中，能同时检测多个基因的大Panel是最佳推荐。除了预测已知药物的疗效、毒副反应，还可能让医生发现一些与疗效和疾病进展有关的新的基因突变位点，为科学探索打下基础。
