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慢性鼻-鼻窦炎（chronicrhinosinusitis, CRS）是耳鼻咽喉头颈外科的常见疾病，在欧洲患病率为11％，在中国患病率为８％。CRS对患者生活质量包括身体健康、心理健康、社会功能等许多方面都产生不良影响。随着科学技术的发展与医疗水平的进步，随着对其病理生理机制的进一步认识，新的治疗方法也逐渐应用于临床。
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CRS分型与治疗概述
CRS是指鼻窦与鼻腔黏膜的慢性炎症，病程超过12周。CRS以鼻黏膜的慢性炎症和组织重构为特点，根据是否伴有鼻息肉可分为：慢性鼻－鼻窦炎伴鼻息肉（chronic rhinosinusitis with nasal polyps, CRSwNP）和慢性鼻－鼻窦炎不伴鼻息肉（chronic rhinosinusitis without nasal polyps, CRSsNP）。其中，欧洲和澳大利亚白种人CRSwNP呈现明显的Th2免疫反应，而我国CRSwNP 则表现出Th1/ Th17反应的增强和中性粒细胞性炎症的偏移。目前认为，CRS是由多种因素独立或相互作用而导致的鼻－鼻窦慢性炎症过程。由于CRS病因复杂，当前CRS的治疗策略主要是药物治疗和手术治疗，是以控制鼻腔、鼻窦炎症和去除引起炎症的原因的综合治疗方式。治疗的最终目的是控制炎症，恢复鼻腔、鼻窦正常的生理功能。药物治疗是CRS的主要治疗方法，包括鼻用和全身糖皮质激素、大环内酯类药物、抗菌药治疗、鼻腔冲洗、黏液溶解促排剂、抗过敏药物、减充血剂等。每种药物或治疗方式的选择都有其适应症，CRS经过适当药物治疗后症状仍不能得到满意控制，则可考虑手术治疗。02
CRS的手术治疗概况
手术本身虽不能直接治疗炎症，但可为炎症恢复创造条件。根据欧洲及中国CRS指南，具有以下情况之一者可手术治疗：影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常；影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉；经药物治疗，症状改善不满意；出现颅内、眶内等并发症。手术目标是为黏膜炎症的良性转归创造符合生理需求的局部环境。手术基本原则为：重建结构、清除病变、改善通气、通畅引流等。
CRSwNP经过手术治疗可明显改善症状，但复发率非常高。有研究发现CRSwNP手术后约1/3的患者复发，每例手术可达1.5～４.0次。鼻息肉首次复发多在额窦口（５5％），其次是筛窦（38％）。哮喘、阿司匹林不耐受、变态反应、纤毛功能障碍是鼻息肉复发的重要原因，也可能与鼻窦解剖变异、病变范围、前期手术的次数、手术技巧及术后处理等因素有关。其中，手术操作的正确与否，对疗效影响较大。因此，除了规范的围手术期处理，个体化的手术治疗也非常重要。
如果能够预测患者术后的复发情况，将有利于指导临床治疗。已有研究发现CRSwNP组织中嗜酸粒细胞（占总细胞数的27％或组织嗜酸细胞绝对计数＞55个），可作为术后2年内鼻息肉复发的可靠预测指标。因此，为了减复发，在治疗CRSwNP的过程中，我们需要规范化整体治疗，即手术前后系统的全身和局部药物治疗、手术方式的正确选择、连续的术后随访和处理等整体评估与综合性治疗，从而更好地控制病情，防止复发。
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CRSwNP的手术治疗进展
随着医疗技术的发展及鼻内镜的应用，既往传统的上颌窦根治术、刮筛术、圈套法等逐渐被淘汰。目前，CRSwNP的手术治疗主要是鼻内镜手术。鼻内镜手术的内涵是指在鼻内镜直视下，以尽可能保留鼻腔鼻窦的结构和功能为前提，以清除病变、改善和重建鼻腔、鼻窦通气引流功能为目的的鼻外科技术。在临床应用过程中，鼻内镜手术方法也在不断改进发展。3.1功能性鼻内镜手术功能性鼻内镜手术（functionalendoscopic sinus surgery， FESS）是CRSwNP最经典的手术方法，也是首选手术方法。FESS可在彻底清除不可逆病灶的基础上，纠正鼻腔鼻窦解剖学异常、畅通窦口鼻道复合体、重建鼻腔鼻窦的通气和引流，同时尽可能保留窦内黏膜和中鼻甲等的生理功能。该方法具有创伤小、术中及术后痛苦小、手术彻底、操作精细等优点，在临床应用得到了广泛开展，提高了CRSwNP的疗效。然而FESS术后仍有部分复发，需要再次手术。研究发现复发主要与哮喘、鼻息肉手术史、变态反应等有关。Wynn等（２００４）平均随访CRSwNP患者40个月，60％复发，27％做了修正手术。同仁研究团队随访２年，CRSwNP复发率为55.3％。可见，不能仅依靠手术来治疗CRSwNP，需要制定有效地综合治疗方案，才能降低复发率。3.２微创鼻窦手术和精细鼻窦开放术微创鼻窦手术（minimally invasivesinus surgery，MIST）和精细鼻窦开放术（meticulous endoscopic sinus surgery，MESS）是在FESS的基础上，某些学者提出来的手术名称，尚未得到公认。MIST主要是对手术器械的改进使用，如咬切钳、切割器械、电动切削器等，避免了息肉钳的撕扯，可以减少创伤及出血，改善术中视野，提高手术精度。MESS即开放所有受累的窦腔尤其是颅底的窦口，同时保护正常黏膜，同期行息肉样变中鼻甲的部分切除，有中隔偏曲行鼻中隔成形术。在100例广泛鼻息肉患者中，20％伴发哮喘，27％有手术史，经过围手术期综合治疗，MESS术后随访２年，有效降低了复发再手术率（降到８％）；MIST和MESS实际上仍属于FESS，不过是手术器械或范围的改变，但扩展了临床 思路，提醒临床上内镜鼻窦开放应尽量微创和精细，尽量减少黏膜损伤，提高手术精度。3.3 扩大鼻窦开放术鼻内镜扩大鼻窦开放术（extendedendoscopic sinus surgery，EESS）是在FESS基础上的改进，最先用于额窦扩大和蝶窦扩大。相对于FESS，EESS是一种更为广泛的病灶切除和窦口扩大的手术方式，其目的是尽量开放扩大窦口，提供更大的引流途径，给黏膜恢复创造良好的微环境，便于 术后监测、局部用药及随访观察，从而减少鼻息肉的复发。具体术式包括中鼻甲切除术、扩大上颌窦 手术、扩大蝶窦手术、扩大额窦手术、根治性筛窦切除术等。中鼻甲是鼻内镜手术的重要标志，正常中鼻甲不能轻易切除。如果中鼻甲息肉样变、骨质增生、泡状、反向偏曲等，影响手术暴露或窦腔引流，需要行中鼻甲部分切除。部分切除不会引起“空鼻综合征”还可以提高疗效。在某些难治性鼻息肉患者，筛窦区及中鼻甲广泛息肉样变，可考虑行中鼻甲全切术。扩大上颌窦手术包括鼻内镜上颌窦大开窗术，改良内镜上颌骨切除术，下鼻道造口术等。上颌窦扩大开放一方面有助于引流及局部用药，但可能对鼻腔功能如鼻阻力及黏液再循环造成不良影响，因此其临床上要严格选择适应症。只有在难治性鼻窦炎、鼻息肉患者上颌窦内黏膜广泛息肉样变、上颌窦窦口瘢痕狭窄、纤毛功能障碍、上颌窦内积脓、上颌窦内真菌复发等情况下，行扩大上颌窦手术。扩大的程度也要根据每个患者的具体情况个体化选择。扩大蝶窦手术通常有２种途径入路：经后组筛窦或经蝶筛隐窝自然口，要求尽量去除蝶窦前壁，充分开放蝶窦，常用于病变广泛或既往手术失败的患者。在某些情况下，还可行双侧扩大蝶窦开放术，这可更为广泛的清除病变、减少复发及中颅底手术提供径路。慢性额窦炎患者很多药物治疗或DrafⅠ、DrafⅡa即可控制，但对于顽固性及复发性额窦炎便可考虑扩大额窦手术，包括DrafⅡb型以及DrafⅢ型手术。鼻息肉伴哮喘、鼻窦CT评分>16分、额窦口狭窄 (<4 mm) 常推荐采用DrafⅢ术式[19]。Likawada等 (1999) 研究发现DrafⅡb型单侧额窦开放引流术的通畅率仅为42%，远低于DrafⅢ型手术的88%通畅率，但平均随访期为16个月的研究发现DrafⅡb型通畅率可达为91%，这表明规范的DrafⅡb已能替代多大部分DrafⅢ型手术。根治性筛窦切除术是将筛骨所有骨板和黏膜去除，并行较大的上颌窦开放术、蝶窦开放术、额窦开放术以及中鼻甲切除术，使窦壁及正面开口处黏膜保留下来的一种手术方式。研究表明，这种手术方式可以减少严重鼻息肉患者早期复发。3.4药物性切除除了外科手术切除鼻息肉, “药物性切除”鼻息肉有可能逐渐成为现实。研究表明, 欧洲的85%的鼻息肉为Th2型炎症, 表现为IgE、IL-5、IL-4升高, 针对这些分子进行靶向抑制成为治疗可能。目前已开发出人类抗IgE的单抗 (Omalizumab) 、抗IL-5的人源化IgGKγ抗体(Mepolizumab) 、抗IL-4受体单抗(Dupilumab) 等。人类抗IgE的单抗、抗IL-5单抗已用于治疗过敏性哮喘和鼻炎, 用于治疗CRSwNP也取得了很好的疗效。抗IL-5单抗可以显着抑制IL-5在鼻息肉组织中的表达, 对于那些复发性鼻息肉患者可以减少再手术率, 并能提高患者的生活质量。但这些药物因价格昂贵限制了其临床应用。3.5其他方法改良鼻植皮技术是一种用皮肤替代脆弱的鼻窦黏膜, 期望减少息肉形成的技术, 即将CRSwNP患者筛窦区黏膜切除,用一个厚皮片覆盖, 从而减鼻少息肉再形成。这项技术可能有助于控制复发性鼻息肉。但其手术耗时, 且息肉可继续出现在剩余的未经处理的鼻窦黏膜中。如何改良鼻植皮技术、皮片对鼻黏膜功能的影响等还需进一步研究评估。近年来, 鼻窦药物释放支架临床应用逐渐增加, 虽然它具有防止炎症或瘢痕再狭窄等优势, 但其远期临床疗效尚有待进一步观察, 并且目前价格较贵,临床广泛应用还需一段时间。04
CRSwNP手术治疗的思考
总之, CRSwNP是一种慢性炎症, 其发病机制较为复杂, 尽管现在手术方式有了很大进展, 但其复发率仍然较高, 其中手术操作与围手术期处理对疗效有很大影响。目前需要对CRSwNP患者进行整体评估, 采用综合治疗的方式, 进行规范的药物治疗与个体化精准手术治疗, 从而提高疗效, 减少复发。临床上, 鼻息肉的黏膜切除范围并没有明确的规定, 主要靠医生自己的经验与习惯进行判断。在尽可能保留正常黏膜的基础上对鼻息肉周围水肿黏膜是切除还是保留, 如何确定像肿瘤一样的安全界, 还需要我们进一步深入研究。为了更好控制CRSwNP的复发率, 我们要对不同的鼻息肉患者进行精准医疗。个体化精准医疗的前提是需要对患者进行整体量化评估。将主观症状评分、生活质量主观评分、客观Lund-Kennedy鼻内镜评分和Lund-Mackay鼻窦CT评分、组织炎症模式 (如嗜酸粒细胞)、基因检测等结合起来, 大数据分析, 预测评估与个体化围手术期治疗结合起来, 从而指导精准手术治疗。【参考文献】[1]BACHERT C, SOUSA AR, LUND V J, et al.Reduced need for surgery in severe nasal polyposis withmepolizumab:randomised trial[J].J Allergy Clin Immunol, , 140:1024-1031.[2]方丽金,杨玉成.慢性鼻-鼻窦炎与组织重构[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, , 27 (17) :974-978.[3]STEVENS W W, LEE RJ, SCHLEIMER R P, et al.Chronic rhinosinusitis pathogenesis[J].J Allergy ClinImmunol, , 136:1442-1453.[4] 中国耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组, 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会鼻科学组.慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南 (, 昆明) [J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, , 48 (2) :92-94.[5]GRGIC M V, CUPICH, KALOGJERA L, et al.Surgical treatment for nasal polyposis:predictors ofoutcome[J].Eur Arch Otorhinolaryngol, , 272:3735-3743.[6]GEVAERT P, BRUAENEN V, CATTAERT T, et al.Mepolizumab, a humanized anti-IL-5 mAb, as a treatmentoption for severe nasal polyposis[J].J Allergy Clin Immunol, , 128:989-995.
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