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近期武汉晚报报道，某菜农在烈日下近8个小时，顾不上喝水休息，发生严重中暑，诱发了热射病，好在治疗及时，才没有酿成大祸。文中提到了中暑，又提到了热射病，那么热射病到底是个啥？“变态”的中暑吗？
了解中暑及相关救治流程
中暑是指在高温（＞42℃）、高湿（＞60％）和无风的环境下长期或强体力劳动时，患者所出现的以体温调节中枢和汗腺功能障碍，水和电解质丧失过多为特征的疾病。根据发病机制和临床表现，中暑可分为热痉挛、热衰竭和热射病。
中暑的诊治流程见下图。
热射病不仅仅是单纯严重中暑
热射病是一种危及生命的损伤，需要神经重症监护。在美国，至间至少有3332人因热射病而死亡。据报道，热射病28天和2年的死亡率分别为58％和71％。然而，由于对热射病的定义及分类没有普遍接受、每隔几年才会发生热浪受害者等几个可能的原因，尚未对热射病进行全面的研究。
历史观点认为，根据是否运动，热射病分为两种。劳力性热射病易发生在身强力壮并且进行严格身体活动的个体，例如运动员、士兵或劳动者。相反，非劳力性热射病易发生在低水平身体活动的老年人，伴有肥胖，糖尿病，高血压，心脏病，肾脏疾病，痴呆和酗酒等合并症的非卧床患者。
迄今为止，尚未普遍接受热射病的定义。世界范围内最常用的定义是布沙马定义。布沙马将热射病定义为核心体温＞40°C，并伴有皮肤干燥和中枢神经系统异常，例如谵妄、惊厥或昏迷。暴露于高温环境或剧烈运动时会导致热射病。布沙马基于热射病的病理生理学基础，还提出了一个热射病的替代定义：热射病是一种与全身炎症反应有关的过热反应，可导致多器官功能障碍综合征，主要是脑病。
热射病可能的发病机制是什么？
通过下丘脑前部的体温调节过程，正常体温大约保持在37℃。与出汗相关的几种机制（蒸发，辐射，对流和传导），可起到体表降温的作用。随着体温的升高，交感神经活跃，皮肤血管舒张，增加了皮肤的血流量，并引发热出汗。皮肤血管舒张引起血管内容量的相对减少，导致热晕厥。除非开始就适当补充水和盐，否则通过汗水损失盐和水会导致脱水和盐耗竭，这与热衰竭和痉挛有关。进一步的盐和水的损失会损害体温调节，血液从中央循环分流到皮肤和肌肉，导致内脏灌注减少，导致器官衰竭。因此，热射病是炎热环境导致的多器官功能衰竭。
如何治疗热射病？
早期有效治疗是决定预后的关键。有效治疗的关键点一是迅速降低核心温度，二是血液净化，三是防治DIC。具体救治措施为“九早一禁”，即早降温、早扩容、早血液净化、早镇静、早气管插管、早纠正凝血 功能紊乱、早抗感染、早肠内营养、早免疫调理，在凝血功能紊乱期禁止手术。
热射病重症监护病房器官功能障碍的管理
中枢神经系统功能障碍
Nakamura等人研究了热相关疾病有关的中枢神经系统后遗症，并观察到1441例中有22例（1.5％）表现出热相关疾病有关的中枢神经系统后遗症。入院时GCS评分较低且体温较高的热射病患者更容易出现中枢神经系统后遗症，并且需要较长的降温时间以达到目标体温。因此，快速降温，随后进行神经监测可能与热射病神经系统后遗症有关。
最近，Hachiya等人报道了持续脑电图监测（cEEG）在严重热射病并发多器官功能衰竭的患者中的用处。患者发生持续意识障碍需要进行cEEG。cEEG监测证实为三相波，表明肝衰竭是意识持续紊乱的原因。人工肝支持治疗可使患者病情有所改善。
凝血障碍
抗凝治疗 Pachlaner等人报道中重度热射病患者接受抗凝血酶III（AT-III）治疗，恢复良好。在入院时，尽管患者的AT-III活性为98％，但由于DIC，在24小时内开始用AT-III浓缩物治疗，目的是达到超常的血浆浓度。通过持续静脉补充将血浆AT浓度维持在 120％。
另外，在热射病大鼠模型中，ATIII治疗降低血清细胞因子（IL-1β，肿瘤坏死因子-α和IL-6）和HMGB1水平。因此，需要进行前瞻性研究以证实AT-III补充剂在改善热射病患者临床预后中发挥的作用。
重组可溶性血栓调节蛋白α（rTM）用于严重脓毒症患者，目前正处于III期临床试验中，也可能用于治疗热射病诱发的DIC，因为它可作为凝血的负反馈调节器。在基础研究中，rTM通过抑制HMGB1预防热射病。Sakurai等人已报告（日文）两例TM治疗热射病引起的DIC，效果良好。需要进行前瞻性研究来确认rTM的有效性。
肝/肾功能障碍
血液净化治疗 据日本研究报道效果良好。池田等人已报告3例热射病诱发多器官功能衰竭患者，因血液净化治疗（包括连续性静脉血液滤过和血浆置换（PE））得以存活。血液净化去除与热射病有关的促炎细胞因子。在临床实践中，做出持续进行血液净化治疗的决定是困难的，因为这种治疗费时费钱。没有前瞻性的，可比较的研究证实血液净化在热射病治疗中的功效。
心血管功能障碍
Hart等人已经观察到给予血管活性物质提升血压与热射病患者的高死亡率和神经功能障碍相关。Misset等人已经证明在入住ICU前24小时内使用血管活性药物是与死亡率相关的独立因素。这些发现提示低血压与不良预后密切相关。迄今为止，尚未有前瞻性、可比较的研究证实目标液体管理或特定血管活性药物在热射病治疗中的疗效。
总之，热相关的死亡和疾病是可以预防的。热射病预防策略：使用空调; 限制白天的户外活动; 补充充足的液体; 穿着宽松的浅色衣服；注意可能发生的药物副作用：液体流失、减少出汗或心率降低; 有人看管残疾成年人或儿童，这一点很重要。
参考文献：
[1]热射病规范化诊断与治疗专家共识
[2]公众高温中暑预防与紧急处理指南(版)
[3]Casa DJ, Armstrong LE, Kenny GP, et al. Exertional heat stroke: new concepts regarding cause and care［J］. Curr Spor Med Repor, , 11（3）: 115-123.
