□大河健康报首席记者刘永生
8月8日，在“三医联动健康惠民——河南省百家医院商保直接结算启动仪式”上，与会专家分享了对商保直接结算平台的理解和展望，并就商业保险（下称“商保”）服务平台的市场化优势、成本效益优势、技术服务优势进行了分析。
专家表示，构建这样的商保服务平台，重建以百姓、患者为中心的保险医疗生态圈，是在国家的顶层设计下顺势变革。希望商保保险机构、医疗机构、医药行业、健康管理未来形成一个高度利益一致、责任一致、风险共担的命运体，为人民群众提供医疗保险与医疗服务“一站式”服务，助推“健康中国”战略的发展。
“健康惠民，托底扶贫”,这一主题契合国家战略
【观点一】
商保与医疗体系深度融合，有利于构建完善的医疗保障体系
此次会议以“健康惠民，托底扶贫”为主要议题，这个议题非常契合国家战略。健康事关国家富强和人民福祉，全民健康才是建设健康中国的根本目的。在今年的政府报告中，11次提及“脱贫”，8次提及“扶贫”，两会热词更是紧紧围绕着“健康扶贫”。我们只有让最广大的民众获得实质性的利益，并因此而获得满足感，这样的创新之举才能得到政府、医疗机构和社会各阶层最有力的支持。
通过“河南省百家商保医院直接结算”这个项目，易雍健康与中华保险致力于让商保与医疗体系深度融合，正在为构建完善的医疗保障体系做贡献。
【观点二】
国家需要商业健康险承担更多的责任
，我国基本实现全民医保，但从保障范围、水平和项目上看，社会医疗保险只能解决部分问题，国家需要商业健康险承担更多的责任。
我国商业健康保险赔付支出在医疗卫生总费用中虽然呈现递增状态，但占比仅1.33%左右，这与发达国家平均水平10%以上相差较远，这也意味着商业健康保险在参与社会保障、维护国民健康方面的作用还远未发挥出来。我国商业健康险发展面临的最大困境是保险公司无法打开公立医院的大门，缺乏与医疗服务方风险共担、信息共享的合作机制。
【观点三】
市场需要专业的商保服务平台来构建医疗+保险的生态圈
因为医疗机构、保险公司和参保人之间是天然的矛盾体，所以与这三方没有直接利益关系的第三方服务平台应运而生，去有机调和，实现多方共赢，真正起到“价值创造者”的作用。相比于上百家的保险公司，像易雍健康这样的第三方商保服务平台少之又少，市场需要专业的商保服务平台来构建医疗+保险的生态圈。
易雍健康此次发挥自己的专业优势和技术优势，与公立体系的医疗服务方结合起来，建立医院+产品+支付模式的布局是商业健康险实现持续稳健经营的方向和模式，市场需要专业的商保服务平台来构建医疗+保险的生态圈。
【观点四】
作为医保的有效补充，成为精准扶贫的平台
作为医保的有效补充，这个平台应该是一个为贫困人口精准扶贫的平台。
目前新农合的覆盖率与保障力度仍旧无法从根本上解决百姓的就医难题，小病拖，大病扛，因病致贫在农村是普遍现象。所以，设计出低保费或者说老百姓买得起也赔得到的商业健康险才更契合农民尤其是低收入农民的保险需求。
我们看到易雍健康凭借自身业务积累和数据分析能力联合再保公司和中华保险研发出“惠民健康险”，以人均500元/年的惠民价，为百姓提供高达百万的住院及大病门诊保障，且突破医保限制范围，这是对医保强有力的补充，为普通百姓撑起了生命保护伞。
该项目通过保险+医疗的跨界融合，解决了传统商保理赔报销的痛点，提供了“一站式”商保结算服务，更是为农民开启了生命通道，解除了大家买保险赔不到的顾虑。这完全响应了国家号召，履行了企业社会责任。我们鼓励商保服务平台积极推动开发健康扶贫的保险产品，也会推动贫困地区政府为农村贫困人口购买这样的惠民保险。
【观点五】
商保服务平台应发挥优势，从市场层面去推动分级诊疗
商保服务平台应该发挥自己的技术优势和网络医院优势，为家庭医生提供信息化服务和支持，从市场层面去推动分级诊疗的展开。
河南省是人口大省，医疗资源本就紧张，尤其是在优势较大的几家医院，此次直接结算的网络，是按省会城市、地级市和县域来全覆盖的，惠民保险+便利的直接结算方式，其实是通过经济杠杆引导参保人根据需要就近就医，缓解了省会城市大医院诊疗压力和基层医疗机构病源不足的矛盾，提高了医疗资源配置效率。这也是双向转诊体系的建立，在深度践行国家分级诊疗医改政策上的有力举措。
【观点六】
商保服务平台可优化临床路径，推进单病种付费改革
商保服务平台系统与医院系统直联，不仅是商保结算方式的变革，还有利于医院单病种付费的推进。
因为商保天然具有充分的动力而且也有技术条件去推动并参与这项工作，保险公司控制成本，这与医院的公益性、控费、支付方式变革都是连在一起的链条，并不互相矛盾。
现在各家医院对于疾病名称、手术名称、药品名称等缺乏统一的编码，商保服务平台的搭建可以通过对直联医院的数据进行标准化的处理，科学统一编码，便于后续的数据整合分析和应用，从而辅助医院优化专病的临床路径，为开展单病种付费打好改革基础。
同时，平台也可以针对出险疾病在不同网络医院的次均就诊费用、住院平均天数等进行排名，从而进行市场化评价体系的建立。未来HIS+DRGS+大数据+人工智能+商保才是解决信息孤岛的完整闭环。当然，加强健康医疗数据安全保障和患者隐私保护是重中之重。
展望：希望平台能促进类医联体的同质化建设
希望平台能整合网络医院的资源，消除院间壁垒，组织三甲医院的专家团队、管理团队和诊疗团队下沉到基层进行常见疾病、危急重症的诊疗指南以及操作规范的培训指导，通过以上方式，促进类医联体的同质化建设，从而实现专家真正“沉下去”，诊疗真正通起来，技术真正提上去，百姓也更信任基层医疗机构的医生和服务能力。
商保在中国已经具备了“天时”和“地利”的有利条件，“天时”是商保的支付作用、支付能力以及需求水平都在增强；“地利”是城乡保障制度的二元结构和区域发展不均衡。在这巨大市场空间的风口，已然有多方力量的积极布局，同时也会催生出专业化的商保服务平台。
