3500
患有两种或两种以上门诊特殊病种的，起付线不重复设置，按一种起付标准计算，封顶线取其中一种最高的计算（同时办理高血压、糖尿病的封顶线为5000元），不进行累加。
（二）药品目录和诊疗项目
城乡居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围按照城镇职工基本医疗保险的《基本医疗保险药品目录》《基本医疗保险诊疗目录》《基本医疗保险医疗服务设施标准目录》及其支付标准等有关规定执行。国家或省里有新规定从其规定。
第七条 一个自然年度内，城乡居民基本医疗保险政策规定范围内的住院医疗费、门诊特殊病种医疗费之和年度累计最高支付限额为10万元（不含普通门诊400元）。
第八条 门诊特殊病种补偿的审核认定
（一）申报、确认资格程序
1.参保患者持身份证或社保卡（新农合证）向就诊医疗机构领取《漳州市城乡居民医疗门诊特殊病种补偿资格审批表》，患者经二级及以上医疗机构相关专科副主任或主任医师根据病史和定性检查、化验结果等作出明确诊断后出具疾病诊断证明，在《审批表》上签注意见，并经医院医务科进行复核。
2.患者持社保卡（新农合证）、身份证或户口薄、《漳州市城乡居民医疗门诊特殊病种补偿资格审批表》、二级及以上医疗机构的相关病历及定性检查、化验结果等材料到行政区域内（市医保中心、各县（市、区）管理部、驻医院医保服务站）门诊特殊病种补偿资格审批。
3.市医保中心、各县（市、区）管理部、驻医院医保服务站应在3个工作日内对患者提供的申报材料进行审批，对符合门诊特殊病种资格条件的，确认为门诊特殊病种补偿对象，自审批之日起享受门诊特殊病种补偿政策；对不具备申报资格条件的，应在《审批表》上注明原因，并退还申请人。
（二）补偿程序
1.经确认的门诊特殊病种参保患者在全市范围内符合特殊门诊定点的医疗机构就诊治疗，可享受符合规定的门诊特殊病种医疗费用补偿；对于未经确认具有门诊特殊病种补偿资格的患者，不予办理补偿。
2.在全市符合特殊门诊定点医疗机构就诊治疗的，实行现场即时结报，由定点医疗机构先行垫付就诊病人门诊特殊病种医药费用中应由门诊统筹基金补偿的部分，其余部分由就诊病人自付。
3.各定点医疗机构办理即时结报时，应查验就诊患者社保卡（新农合证）、患者身份证及《漳州市城乡居民医疗门诊特殊病种补偿资格审批表》，按规定流程就医后，通过医院管理系统打印门诊发票及《门诊特殊病补偿结算表》一式二份，由参保就诊患者或患者亲属签名结算。
4.在漳州市外二级以上非营利性定点医疗机构就诊治疗的，可凭门诊发票、费用清单、《漳州市城乡居民医疗门诊特殊病种补偿资格审批表》、社保卡（新农合证）、户口簿及本人身份证等材料到参保地医保经办机构办理补偿，原则上每季度集中办理一次。
第九条 定点医疗机构职责
（一）遵守《漳州市城乡居民基本医疗保障市级统筹实施办法》及其配套文件和本《办法》；
（二）做好门诊特殊病种相应的宣传及医疗费补偿工作；
（三）服从医保经办机构（管理部）的监督、管理；
（四）按照医疗服务规范要求，为患者提供优质、价廉的医疗服务；
（五）诊疗中坚持因病施治，合理检查、合理用药、合理收费；药品品种和剂量须与病情相符，不得滥用辅助药物，对检查、治疗等情况在病历上应详细记载。严禁开大处方、人情方、假处方，引导城乡居民合理就医。
第十条 违规行为管理处罚
（一）门诊病历不得出借、转让、倒卖，一经发现，将取消门诊特殊病种补偿待遇。
（二）患有门诊特殊病种的参保患者虚开倒卖药品、骗取医保基金的，将追回补偿款并取消门诊特殊病种补偿待遇。
（三）定点医疗机构医务人员弄虚作假，提供虚假诊疗证明、搭车开药、串通患者骗取医保基金的，除追回非法所得外，按照《漳州市城乡居民基本医疗保险实施办法》予以处理。
（四）定点医疗机构以非法行为套取医保基金的，一经查实，取消门诊特殊病种补偿定点医疗机构资格，情节严重的，依法追究责任。
（五）实行门诊特殊病种医疗费补偿情况公示制度，定点医疗机构、市医保中心（管理部）每月对申请办理门诊特殊病种人数、病种、基金补偿等相关情况在医保政策宣传栏上进行公布，接受群众监督；医保政策宣传栏设置举报电话0596-7096961（市医保中心协议科），患者和群众发现异常情况可及时反映举报。
（六）市医保中心、各县（市、区）管理部要认真办理门诊特殊病种统筹补偿患者的资格审批、费用补偿、基金结算、患者投诉等工作，及时研究处理工作中存在的问题，对由于工作不负责任等影响群众利益的情况，由市医保局提出批评并责令限期整改。
第十一条 本办法由漳州市医疗保障管理局组织实施。
附件2
漳州市城乡医疗救助
基金管理市级统筹实施办法
第一章 总 则
第一条 为完善我市城乡医疗救助体系，提高城乡医疗救助基金管理统筹层次，根据《福建省人民政府办公厅转发省医改办等部门关于完善城乡医疗救助体系实施意见的通知》（闽政办〔〕10号）、福建省医疗保障管理委员会办公室财政厅 民政厅《关于全面推进城乡居民基本医疗保险制度建设的实施意见》（闽医保办〔〕51号）和福建省财政厅 福建省医疗保障管理委员会办公室关于印发《福建省城乡医疗救助基金管理暂行办法的通知》（闽财社〔〕20号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施办法。
第二条 城乡医疗救助是指政府和社会对因病而无经济能力进行治疗或因支付数额庞大的医疗费用而陷入困境的城乡经济困难家庭人员，针对医疗费用支付实施专项帮助和经济支持的一项社会救助制度。
第三条 城乡医疗救助建立管理科学、标准合理、程序简便、操作规范的城乡医疗救助制度，加强医疗救助政策与基本医疗保险政策的衔接，统筹集中各类医疗救助资金，加大医疗救助力度，切实解决城乡群众因病致贫、因病返贫问题，努力实现困难群众“病有所医”的目标。
第四条 城乡医疗救助应遵循政府主导、社会参与，政府救助与社会扶助相结合；救助水平与我市经济社会发展水平和财政承受能力相适应；落实市级统筹、明确救助条件标准、分类分层救助管理与基本医疗保险制度相衔接；突出救急救难、促进公平便捷和救助基金专款专用、收支平衡、略有结余。
第二章 基金救助对象
第五条 我市医疗救助对象是指具有本市户籍、符合救助条件的城乡居民，分为四类：
第一类：特困人员。（农村五保供养对象；城市“三无”人员，即无劳动能力、无生活来源又无法定赡养、抚养、扶养义务人，或者赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力的人员）；
第二类：城乡低保对象、建档立卡的贫困人口、重点优抚对象（含革命“五老”人员）、计划生育特殊家庭成员、持第二代《残疾人证》的重度残疾人、孤儿；
第三类：低收入家庭的老年人、未成年人和重病患者；
第四类：因病致贫家庭重病患者。
低收入家庭是指经民政部门认定、家庭人均收入在当地城乡最低生活保障标准两倍以内（含两倍）、未享受城乡低保待遇的家庭。因病致贫家庭是指发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难的家庭。
第三章 救助方式及标准
第六条 医疗救助以资助救助对象参加城乡居民基本医疗保险、特殊门诊救助、住院救助、一次性定额救助、重特大疾病救助等方式开展，努力构建多层次的救助模式。
（一）资助参保缴费
对第一、二类救助对象，其参加城乡居民基本医疗保险个人缴纳的费用，由医疗救助基金给予全额资助,保障其获得基本医疗保险服务。
（二）特殊门诊救助
第一类救助对象特殊门诊（以医保经办机构确定的病种为准）救助比例为基本医疗保险、大病保险报销后个人负担的合规医疗费用的90%，第二类救助对象特殊门诊救助比例为基本医疗保险报销后个人负担的合规医疗费用的60%，每人每年原则上最高救助限额为10000元。
（三）住院救助
第一、二类救助对象在医保定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中，对经基本医疗保险、城乡居民大病保险报销后个人负担的政策范围内医疗费用，第一类救助对象按100%、第二类救助对象按70%的比例给予救助，每人每年原则上最高救助限额为20000元。
（四）一次性定额救助
对第三类救助对象开展一次性定额救助。第三类救助对象年度内患病住院治疗的医疗费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险、医疗救助、精准扶贫医疗叠加保险报销后，家庭承担个人自付仍有困难的，应持当年度患病住院治疗的医疗费用清单、医保结算单及社保卡、身份证、本人（或监护人）银行账号等向所属医保经办机构申请一年一次性定额救助。经低收入家庭审核认定、公示后，报市医保局审批，并给予一次性救助。在个人负担的医疗费用合规的前提下，一年一次性定额救助标准：个人自付1万元以上至2万元以下的，给予一次性定额救助0.1万元；个人自付2万元以上至5万元以下的，给予一次性定额救助0.3万元；个人自付5万元以上的，给予一次性定额救助0.5万元。
（五）重特大疾病救助
对患重特大疾病（重特大疾病以医保经办机构确定的病种为准）的医疗救助对象（其中第四类救助对象只能申请重特大疾病救助），在年度内享受基本医疗保险、城乡居民大病保险、医疗救助、精准扶贫医疗叠加保险等报销或及其他社会救助后，剩余个人负担的医疗费用先由其个人支付，对发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难的，持当年度患病住院治疗的医疗费用收据（即发票）、参保人员住院(门诊)结算表（补偿表）、户口簿、身份证、本人（或监护人）银行账号及填写《漳州市困难群众重特大疾病医疗救助申请表》、《救助申请家庭经济状况核查授权书》相关材料，在次年3月底前向所属医保经办机构提出申请（每人每年只能申请一次），医保经办机构受理并进行初步审核,经民政部门认定救助申请家庭经济状况后，医保经办机构根据当年城乡医疗救助基金结余情况，原则上在第二季度前给予救助。具体救助病种及标准：
1.救助病种
救助的病种确定：恶性肿瘤、尿毒症、器官移植抗排异反应、重性精神病、白血病、再生障碍性贫血、血友病7大种病种纳入重特大疾病医疗救助。
2.救助标准
在同一年度内，因医治上述重特大疾病，在扣除各种医疗保险（城镇、城乡）、医疗救助和其它社会帮困救助资金后，个人负担医疗费仍较重者，超过家庭承受能力的情形，基本生活出现严重困难的，原则上每人每年救助一次，根据个人负担医疗费实际实行分档救助方式，年度最高救助金额限制在2万元。具体的救助标准：
第一档:个人负担的医疗费在2万元至5万元之间部分，按10%给予医疗救助；
第二档:个人负担的医疗费在5万元以上至8万元之间部分，按15%给予医疗救助；
第三档:个人负担的医疗费8万元以上部分，按20%给予医疗救助。
第七条 下列情形不属于城乡医疗救助范围：
（一）城镇基本医疗保险或新型农村合作医疗规定不予报销的药品、诊疗项目、服务设施费用。
（二）镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、美容治疗、整容和矫形手术、气功、按摩、家庭病床、特别护理、健康体检、非医疗性个人服务等项目的费用以及陪伴费、中药煎药费、交通费、出诊费、住院期间的杂费等。
（三）计划外生育分娩，怀孕、流产、堕胎，以及计划生育手术所需的费用。
（四）因工伤、交通事故、医疗事故以及其他赔付责任人应予支付的医疗费用。
（五）挂床住院或冒名顶替住院等欺诈行为产生的费用。
（六）因自杀、自伤自残、打架、斗殴、吸毒、酗酒、婚丧喜庆造成食物中毒等情形所发生的医疗费用及后续康复性医疗费用。
（七）核辐射、核爆炸或核污染、战争、军事行动、暴乱、恐怖事件或武装叛乱所致的住院医疗费用。
（八）发生严重自然灾害或疾病暴发流行等意外风险时所发生的住院医药费。
（九）在国（境）外期间所发生的医疗费用。
（十）未按规定办理相关手续，在非定点医疗机构就医的费用。
（十一）其他不属于医疗补（救）助范围的情形。
第四章 救助服务
第八条 各有关部门和单位要做好医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险等的衔接，进一步提升城乡医疗救助管理和服务水平，规范资金管理，提高资金效益，确保资金安全。民政、残联、扶贫办、医保等部门要加强协作配合，进一步完善医疗救助“一站式”即时结算服务系统，做到医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险等信息管理平台互联互享，实现“一站式”信息交换和即时结算，为救助对象提供方便快捷的救助服务。
第九条 医保定点医疗机构参照城乡居民基本医疗保险规定的用药目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录为城乡医疗救助对象提供医疗服务。
（一）第一、二类救助对象住院和特殊门诊救助程序为：救助对象持社保卡等相关证件到医保定点医疗机构就诊，医保定点医疗机构按照医疗救助的有关规定，为救助对象提供医疗救助费用“一站式”即时结算服务，垫付应由医疗救助基金支付的医疗费用，再与医保经办机构结算，救助对象只需支付个人自付部分的医疗费用。
（二）对未得到“一站式”即时结算服务（含异地就医）的第一、二类救助对象，在医保定点医疗机构就医并结算后，可持相关证件（身份证、二代残疾证或低保证明等材料）及当年度患病住院或门诊治疗的医疗费用收据（即发票）、参保人员住院结算表（补偿表）、本人（或监护人）银行账号等相关材料向医保经办机构提出申请，并按规定享受救助。对于当年度未能在“一站式”救助结算的医疗费用，未在次年第一季度前提交救助相关材料至医保经办构的，原则上不再给予救助。
（三）除“一站式”即时结算服务外，其他医疗救助资金发放采取社会化形式。
（四）建立健全医疗救助工作的民主监督机制，接受群众的社会监督，做到政策公开、资金公开、保障对象公开。
第十条 医保定点医疗机构要完善并落实各项诊疗规范和管理制度，保证服务质量，合理检查、合理用药、合理收费，不得要求医疗救助对象支付按规定应予减免的费用。
第五章 基金筹集和管理
第十一条 城乡医疗救助基金实行市级统筹，纳入市社会保障基金财政部门建立“城乡医疗救助基金专账”，对救助基金的各项收入和支出实行专账核算、专项管理、专款专用，用于办理基金的筹集、核拨、支付等业务。县财政部门不再保留城乡医疗救助基金财政专户。
第十二条 城乡医疗救助基金按规定多渠道筹集，主要来源于本级财政预算资金、彩票公益金、上级财政补助资金、社会捐赠资金、救助基金利息收入以及其他资金。
第十三条 城乡医疗救助基金按救助对象目前每人每年400元的标准筹集。除上级财政补助外，市级财政对芗城、龙文两区应负担部分给予负担50%，其他县（市、区）应负担部分各自承担。市财政局、市医保局根据上级新规定和我市经济社会发展水平、财政承受能力、医疗保障水平等因素适时提出调整和保障方案，报市政府批准后执行。
第十四条 市医保中心根据各县（市、区）上年度12月底城乡医疗救助对象人数，结合当年度救助人数变化及救助基金筹资标准和财政分担体制，编制城乡医疗救助基金预算。年度终了，按照上年度基金使用情况编制决算报表。预决算按照市财政部门规定时间内完成报送和审核。
第十五条 市医保、财政应于每年2月15日前汇总上报所辖各县（市、区）截至上年度12月底的各类医疗救助对象人数。上级财政补助资金由市财政按规定拨入社保基金专户，市县财政根据求助对象人数确保配套资金足额到位，县级财政配套补助资金由市级财政先行代垫，年终通过上下级结算方式上解市级财政。市财政部门原则上于当年度9月30日前将本级和县级配套补助资金足额拨入市社保基金专户。
第十六条 城乡医疗救助基金统一由市医保中心支付。市医保中心根据医疗救助开展情况，向市财政提出拨款申请，财政部门审核后将城乡医疗救助基金由社保基金专户支付到市医保中心城乡医疗救助基金支出户，由市医保中心直接拨付到定点医疗机构或医疗救助对象。
第十七条 城乡医疗救助基金建立定期对账制度，医保经办机构按照规定认真做好对账工作，每年不少于两次；年度末，医保经办机构按要求向市财政报送城乡医疗救助基金年度执行情况及相关说明。
第十八条 医疗救助基金累计结余一般不超过当年筹集基金总额的15%，年终如有结余可结转下一年度继续使用。医疗救助基金必须全部用于救助对象的医疗救助，不得用于医疗救助工作经费和人员经费。
第十九条 对不按规定用药、诊疗以及不按规定提供医疗服务所发生的医疗费，城乡医疗救助基金不予结算。
第二十条 城乡居民医疗救助基金的筹集和使用情况，应积极主动向社会公开，接受社会监督。城乡医疗救助对象和救助金额等情况应每季度在市医保中心网站及各管理部张榜公布，并接受群众监督。
第二十一条 医保、财政、审计等部门要加强对医疗救助基金使用情况的监督检查。对贪污、截留或擅自改变用途的单位和个人，依法严肃处理；对不如实提供相关材料，采取隐瞒、虚报等手段骗取救助资金的当事人，经调查属实的，要如数追回其所获救助资金，且2年内不得享受医疗救助；对于涉及金额较大、情节严重涉嫌犯罪的，依法移交司法部门处理。
第六章 组织与实施
第二十二条 医疗救助实行“政府主导、医保主管、部门配合、社会参与”的工作运行机制。
第二十三条 医保部门主管医疗救助工作，市医保中心负责编制做好年度医疗救助基金预决算和医疗救助的具体经办实施工作。
第二十四条 财政部门负责医疗救助资金的筹集和拨付，并会同医保等相关部门，加强对资金管理和使用情况的监督检查。
第二十五条 民政部门负责提供特困人员、城乡低保对象、重点优抚对象（含革命“五老”人员）、孤儿等医疗救助对象名单给医保经办机构，并根据文件规定的资格条件认定低收入家庭的老年人、未成年人和重病患者，以及重特大疾病医疗救助的申请家庭经济状况（收支水平和家庭财产）。
第二十六条 卫计部门负责加强对医疗机构的管理，规范医疗服务行为，督促落实医疗保障政策，并及时提供计划生育特殊家庭成员名单给医保经办机构。
第二十七条 扶贫办负责建档立卡贫困人口的认定，并将名单及时提供给医保经办机构。
第二十八条 残疾人联合会负责残疾人的认定，并将名单及时提供给医保经办机构。
以上各部门要确保各自相关资格条件认定和提供情况的真实性、可靠性、及时性和有效性，配合做好医疗救助工作。
第二十九条 审计部门负责依法对医疗保障基金进行审计监督。
第三十条 各相关部门要加强协调配合，做好医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险等的政策衔接，进一步提升城乡医疗救助管理和服务水平，加强救助对象审核，规范资金管理，提高资金效益，增强救助可及性，更好地发挥医疗救助救急救难作用。
第七章 附则
第三十一条 本办法由漳州市医疗保障管理局组织实施。
第三十二条 本办法实施前发布的文件与本办法不一致的，以本办法为准。上级对医疗救助工作有新规定的，按上级规定执行。
