广州医保统筹基金支付门诊特定病种费用范围及标准的通知(征求意见稿) -12-27 12:05 广州市人社局
导语 《关于广州市社会医疗保险统筹基金支付门诊特定病种费用范围及标准的通知》（下简称《征求意见》）正在对外公开征求意见。据了解，市人社局对现行的社会医疗保险门诊特定项目、门诊指定慢性病政策文件进行了整合修订。
穗人社通告〔〕19号
广州市人力资源和社会保障局关于公开征求广州市社会医疗保险统筹基金支付门诊特定病种费用范围及标准文件意见的通告
为进一步完善社会医疗保险政策，减轻社会医疗保险参保人员的医疗费用负担，根据《广州市社会医疗保险条例》、《广州市社会医疗保险办法》的有关规定，我局对现行的社会医疗保险门诊特定项目、门诊指定慢性病政策文件进行了整合修订，草拟了《广州市人力资源和社会保障局 广州市财政局 广州市卫生和计划生育委员会关于广州市社会医疗保险统筹基金支付门诊特定病种费用范围及标准的通知(公开征求意见稿)》。现按照《广州市行政规范性文件管理规定》和《国务院关于在市场体系建设中建立公平竞争审查制度的意见》(国发〔〕34 号)、《关于印发 公平竞争审查制度实施细则(暂行) 的通知》(发改价监〔〕1849号)有关规定，于12月25日至1月3日期间，公开征求社会各界对通知以及其中涉及的公平竞争、廉洁性方面的意见。广大市民可以信函、电子邮件等书面方式(请勿致电话)提出意见和建议。
通讯地址：广州市连新路43号(广州市人力资源和社会保障局医疗保险处)，邮编：510030
电子邮箱： gzybc@
广州市人力资源和社会保障局
12月24日
附件：
广州市人力资源和社会保障局 广州市财政局 广州市卫生和计划生育委员会关于广州市社会医疗保险统筹基金支付门诊特定病种费用范围及标准的通知(公开征求意见稿).doc 广州市人力资源和社会保障局 广州市财政局 广州市卫生和计划生育委员会关于广州市 社会医疗保险统筹基金支付门诊特定病种 费用范围及标准的通知 (公开征求意见稿) 各有关单位，社会保险定点医疗机构： 为进一步完善社会医疗保险政策，减轻社会医疗保险参保人员的医疗费用负担，根据《广州市社会医疗保险条例》、《广州市社会医疗保险办法》的有关规定，经市人民政府同意，现就社会医疗保险统筹基金支付门诊特定病种费用范围及标准的有关事项通知如下： 一、纳入社会医疗保险统筹基金支付费用范围的门诊特定病种分为一类门诊特定病种、二类门诊特定病种。各类门诊特定病种具体病种范围按照《广州市社会医疗保险门诊特定病种范围及最高支付限额标准》(附件1)执行。 二、参保人员享受门诊特定病种待遇应当按以下规定办理确认手续，并到指定定点医疗机构门诊就医： (一)除急诊留院观察外，符合《广州市社会医疗保险门诊特定病种准入标准》(附件2)的参保人员(以下简称参保病人)，须经指定定点医疗机构确诊并审核确认。 参保人员申请门诊特定病种时，定点医疗机构按照相应门诊特定病种准入标准予以审核确认，并根据病情确定审核确认有效期。属于既往已确诊的参保人员，定点医疗机构可根据既往化验单、诊断书等予以审核确认。 (二)经确认的参保病人须在指定定点医疗机构中选定1家作为本人相应门诊特定病种治疗的定点医疗机构(以下简称选定医院)。选定医院一经确定，原则上一个年度内不得变更。但参保病人确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更选定医院的，可到医疗保险经办机构办理变更手续。 参保病人进行一类门诊特定病种、急诊留院观察治疗不受选点限制。 参保病人在非选定医院就医发生的门诊特定项目基本医疗费用，统筹基金不予支付。 三、参保病人按规定就医发生的门诊特定病种基本医疗费用的起付标准，按以下标准确定： (一)急诊留院观察起付标准按参保病人在三级定点医疗机构住院起付标准确定，每一保险年度计算1次。 急诊留院观察后直接转入本院住院治疗的，其医疗费用并入住院医疗费用中，统一按相应的住院标准结算。 (二)家庭病床起付标准按参保病人在一级定点医疗机构住院起付标准确定，每90日计算1次。 (三)其他门诊特定病种不设起付标准。 四、参保病人的基本医疗费用，统筹基金按以下比例支付： (一)家庭病床起付标准以上基本医疗费用按参保病人在一级定点医疗机构住院基本医疗费用的支付比例确定。 (二)急诊留院观察起付标准以上基本医疗费用按参保病人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。 (三)其它门诊特定病种基本医疗费用按以下比例支付： 1. 一类门诊特定病种：按指定基层医疗机构85%、其他医疗机构65%的支付比例确定 2. 二类门诊特定病种：按参保病人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。 五、社会医疗保险统筹基金对参保病人门诊特定病种基本医疗费用的最高支付限额按《广州市社会医疗保险门诊特定病种范围及最高支付限额标准》(附件1)执行，属于月度最高支付限额的，当月有效，不滚存、不累计;属于年度最高支付限额的，职工医保年度或城乡居民医保年度当年有效，不滚存、不累计。 职工重大疾病医疗补助基金、城乡居民大病保险资金对参保病人发生的门诊特定病种基本医疗费用的支付标准，一类门诊特定病种按照原门诊指定慢性病标准执行，二类门诊特定病种按照原门诊特定项目标准执行。 六、患有多种一类门诊特定病种的参保病人，最多选择其中3个病种享受相应的门诊特定病种医疗保险待遇。病种一经选定，在一个年度内原则上不予变更。 参保病人进行二类门诊特定病种治疗不受病种选定限制。 参保病人患病住院期间不得同时享受一类门诊特定病种医疗保险待遇。 七、社会医疗保险统筹基金支付参保病人相应门诊特定病种费用应当符合本市社会医疗保险门诊特定病种药品目录、诊疗项目目录。二类门诊特定病种中，除恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤化学治疗(含生物靶向药物治疗)、恶性肿瘤辅助治疗(放射治疗、化学治疗、生物靶向药物治疗期间)、急诊留院观察、家庭病床外，其他二类门诊特定病种的药品目录、诊疗项目目录中属于乙类药品(不含国家谈判药品)和诊疗项目，参保病人按比例先自付的费用标准调整为零。具体门诊特定病种药品目录、诊疗项目目录公布于市人力资源和社会保障局门户网站(网址：http: //www.)。 重组人凝血因子IX纳入血友病门诊特定病种药品目录，按不高于每人每年250000元(含250000元)的标准纳入本市社会医疗保险统筹基金支付范围 八、指定定点医疗机构为参保病人提供门诊特定病种医疗服务实行医疗保险责任医师管理。具体规定由市医疗保险经办机构另行制定。 九、参保病人按规定就医发生的门诊特定病种基本医疗费用，属于个人支付的部分，由参保病人与定点医疗机构直接结算;属于统筹基金支付的部分，由定点医疗机构先予记账，每月汇总后向医疗保险经办机构申报结算。具体结算办法由市医疗保险经办机构按规定的标准和方式与指定定点医疗机构签订服务协议约定。 已办理异地就医确认手续的参保病人，按规定办理门诊特定病种待遇确认手续后，在当地医疗机构发生的门诊特定病种基本医疗费用，由我市医疗保险经办机构按规定予以报销。 定点医疗机构为不符合准入标准的参保人员申请门诊特定病种予以审核确认的，参保人员在各相关医疗机构发生的相应门诊特定病种医疗费用，由审核确认的定点医疗机构承担。 十、各门诊特定病种诊断或者治疗的指定定点医疗机构名单，由市医疗保险经办机构另行公布。 需由三级定点医疗机构诊断或治疗的门诊特定病种，在原花都区、番禺区、从化市、增城市医疗保险独立统筹区，可由市医疗保险经办机构会同原独立统筹区医疗保险经办机构，根据卫生部门核定的医疗机构《诊疗科目核定表》规定的服务范围和实际诊疗技术水平，在当地原可开展相应门诊特定病种诊断及治疗的二级定点医疗机构中选定部分诊断及治疗医疗机构。 十一、本通知自 月 日起实施，有效期5年。 自本通知实施之日起，《广州市人力资源和社会保障局 广州市财政局 广州市卫生局关于广州市社会医疗保险统筹基金支付门诊特定项目费用范围及标准的通知》(穗人社发〔〕52号)、《广州市人力资源和社会保障局 广州市财政局 广州市卫生和计划生育委员会关于广州市职工社会医疗保险统筹基金支付门诊指定慢性病专科药费范围及标准的通知》(穗人社发〔〕58号)及《广州市人力资源和社会保障局 广州市财政局 广州市卫生和计划生育委员会关于将多发性硬化症等疾病纳入广州市社会医疗保险门诊特定项目范围的通知》(穗人社规字〔〕6号)同时废止。 附件：1. 广州市社会医疗保险门诊特定病种范围及最高支付限额标准 2. 广州市社会医疗保险门诊特定病种准入标准 广州市人力资源和社会保障局 广州市财政局 广州市卫生和计划生育委员会 月 日 注：附件请下载后查看。 温馨提示： 关注广州本地宝(ID：bdbguangzhou)微信公众号，回复【医保】，即可查看医保参保指南、医保缴费基数及比例、医保报销比例、医保定点医院指南等。
