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“悦悦说险”第242篇原创文章
作者: 悦悦老师
今天分享的理赔案例是重疾险的理赔纠纷，我们先来了解一下什么是重疾险？
重大疾病保险属于健康保险中的疾病保险，简称重疾险，疾病保险是以保险合同约定的疾病发生为给付保险金条件的健康保险。
从重疾险的给付条件中我们可以发现，重疾险是以保险合同约定的疾病发生为给付条件，但往往重疾险的理赔非常滞后，今年投保的重疾险有可能是以后才会申请理赔，而后的治疗方式，是否符合前的重疾理赔标准呢？
今天分享的案例就是：保单的条款约定重疾的理赔标准是以开胸为给付保险金，而客户选择了不开胸的支架手术，然后申请重疾理赔，被中国人寿拒赔。
一、案例介绍
1、投保情况：
7月30日，投保人王某某在中国人寿投保了康宁终身保险合同一份，其中合同第五条第一款约定：被保险人于合同生效之日起180日后，初次发生本合同所指的重大疾病，中国人寿保险公司按基本保险金额的二倍给付重大疾病保险。其中合同保险金额2万元。
2、出险情况：
2月12日，投保人经淮安市第一人民医院确诊为主动脉夹层(stan-fordb型)并建议转上级医院继续治疗，2月22日，投保人在江苏省人民医院行主动脉夹层覆膜支架隔绝术治疗，共用去医疗费用10多万元。
3、理赔情况：
出院后投保人多次要求中国人寿理赔，但中国人寿以投保人所患疾病(手术)不符合合同约定的保险责任范围（没有开胸）拒不给付保险金。
二、判决结果
一审判决，中国人寿于10日内给付投保人王某某保险金4万元。
二审判决，驳回上诉，维持原判，此判决为终审判决。
三、裁判观点
根据保险合同第二十三条重大疾病的名称及定义如下：“主动脉手术：指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术，主动脉指胸主动脉和腹主动脉。”
不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管，动脉内血管形成术不在保障范围内
在庭审中根据原告王某某申请，委托了江苏省人民医院司法鉴定所对原告提出的四项申请出具了鉴定意见：
1.王某某所患的主动脉夹层(stanfordb型)是否属于主动脉疾病。
2.主动脉夹层覆膜支架隔绝术是否比中国人寿保险股份有限公司康宁终身保险条款(修订版)第23条第10款约定的开胸手术创伤更小、手术死亡率和并发症的发生率低。
3.主动脉夹层覆膜支架隔绝术是否属于中国人寿保险股份有限公司康宁终身保险条款(修订版)第23条第10款约定的主动脉手术。
4.患者的病情是否更加适合主动脉夹层覆膜支架隔绝术，是否属于主动脉修补范畴。
该所于6月11日作出了省人医司鉴所法医临床[]鉴字第087号法医临床鉴定意见书，鉴定意见为：
1、王某某所患的主动脉夹层(stanfordb型)属于主动脉疾病。
2、主动脉夹层覆膜支架隔绝术比中国人寿保险股份有限公司康宁终身保险条款(修订版)第23条第10款约定的开胸手术创伤更小、手术死亡率和并发症的发生率低。
3、主动脉夹层覆膜支架隔绝术是主动脉手术，但其无需实施开胸进行。
4、患者的病情更加适合主动脉夹层覆膜支架隔绝术，属于介入主动脉修补范畴。
7月10日该所作出答复：
1、随着医学技术的进步，外科手术向微创化发展。许多原先需要开胸或开腹的手术，已被腔镜或介入手术所取代。被鉴定人王某某所患疾病为主动脉夹层(stanfordb型)，该病患更适合用介入的方法行主动脉夹层覆膜支架隔绝术。对其实施的主动脉夹层覆膜支架隔绝术是主动脉手术，属于介入主动脉修补范畴，相对于传统的开胸手术，具有创伤小、死亡率低、并发症发生率低的优点，目前已取代了传统的开胸手术。
2.对照委托方提供的中国人寿保险股份有限公司康宁终身保险条款(修订版)第23条第10款规定“主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术……”，被鉴定人接受的主动脉夹层覆膜支架隔绝术为主动脉手术，本术式与开胸手术虽途径不同，但目的一致，因其无需实施开胸，故创伤更小。本所用法医学及临床医学知识理解主动脉手术之本意为治疗主动脉疾病，治疗采用创伤小、死亡率低、并发症发生率低的方法为合理行为，新的术式取代旧的术式是科学的进步，具体手术途径非本条款的核心内容。
3.本所鉴定主张已表达明确，本案矛盾焦点为保险条款滞后于目前医学技术所致。
一审二审法院认为：
本案中，原、被告对双方之间存在的保险合同关系及原告所患的主动脉疾病均无异议，只是对原告没有采取开胸而是行主动脉夹层覆膜支架隔绝术治疗疾病是否属保险责任范围产生争议。
原、被告双方订立的保险合同已明确约定重大疾病的保险范围有“主动脉手术”，该合同第23条第10款项目是对医疗术语“主动脉手术”的解释和描述，以进一步明确保险责任范围，“主动脉手术”指为治疗主动脉疾病的手术，主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。由此可见，胸主动脉和腹主动脉疾病应属原、被告签订的康宁终身保险合同约定重大疾病的保险责任范围。
本案中，根据江苏省人民医院司法鉴定所法医学鉴定意见书及答复函意见，原告王某某所患主动脉夹层(stanfordb型)疾病属于主动脉疾病，符合康宁终身保险合同约定重大疾病的保险责任范围。该合同第23条第10款项目关于“实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管”显然不属于对疾病症状的解释和描述，而是对于疾病治疗方式的限制，排除了被保险人享有的对疾病治疗方式的选择权。
按通常理解，重大疾病并不会与某种具体的治疗方式相联系。对于被保险人来说，其在患有重大疾病时，往往会结合自身身体状况，选择具有创伤小、死亡率低、并发症发生率低的治疗方式而使自己所患疾病得到有效治疗，而不会想到为确保重大疾病保险金的给付而采取保险人限定的治疗方式。
中国人寿以限定治疗方式来限制投保人获得理赔的权利，免除自己的保险责任，根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，该条款应认定无效。
而且，随着医学技术的进步，外科手术向微创化发展，许多原先需要开胸或开腹的手术，已被腔镜或介入手术所取代，而重大疾病的保险期间往往很长甚至终身，因此保险公司以被保险人投保时的治疗方式来限定被保险人患重大疾病时的治疗方式不符合医学发展规律。保险公司不能因为被保险人没有选择合同指定的治疗方式而拒绝理赔。
四、悦悦老师的总结
悦悦老师认为一审二审法院的判决非常正确，因为保险公司不得因被保险人没有选择保险合同指定的治疗方式而免除保险责任，根据《保险法》第19条的规定直接认定中国人寿的重疾险条款是无效条款，无疑是非常正确和合理的。
此案例的出处来源于《中华人民共和国最高人民法院公报》12期总（第230期），并且此判例是最高人民法院关于“健康保险合同纠纷裁判规则”7条中的其中一个判例。
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