□杨艺辰
人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。10月,十八届五中全会正式提出将“推进健康中国建设”上升为国家战略。10月18日举行的十九大工作会议上，习近平总书记又再次强调健康中国战略的重要性。
在一系列利好政策环境下，商业健康保险得到了快速发展，，健康险业务原保险保费收入4389.46亿元，占人身险的比重达到16.4%；商业健康险的种类和数量也不断丰富，截至年底，在售的健康险种类超过4000种。
与此同时，我国商业健康险发展中面临着诸多问题：第一，国内健康险业务高成长负利润，轻赔付重服务问题突出。对国内专业健康险公司费用率情况进行拆分对比发现，我国专业健康险公司处于亏损状态，赔付率不高而费用率偏高是突出问题；第二，产品规模过于集中，产品差异化收入占比小，销售渠道单一。当前中国健康险市场主要组成为疾病保险+医疗保险，两者合计占比超过80%，疾病险单类占比近50%，且主要为长期重大疾病保险；第三，保险公司参与多层次医疗保障制度建设力度不够，作用有限。我国的社会医疗保险体系限制了商保机构有效便捷地获得医疗信息数据以及不能深度参与医疗费用的管理和控制。
面对目前我国商业健康保险发展中存在的困境，可以借鉴国外商业健康保险发展的经验，通过管理式医疗发挥商业健康保险在医疗卫生体制改革中的作用，例如国外比较成熟的药品福利管理（PBM）和第三方管理（TPA）。以TPA为例，TPA是指第三方管理公司在保险机构和医疗机构之间充当中介向保险公司提供服务的模式。TPA可以搭建自己的由医院、全科医生、诊断中心、药房等医疗机构组成的服务网络，从而不受干扰地执行工作。美国是以市场为主导的医疗管理模式，健康维护组织充当中介，消费者先行缴费，当他们有需要时，组织提供相关医疗服务，该组织有自己的稳定的医疗资源。该模式可以加强对疾病的控制，关注居民的健康，做到防患于未然。
未来，商业健康保险的发展要与医疗服务产业链融合，构建大健康产业生态圈，以自建、投资、参股、并购、战略合作等方式，渗透到医疗健康上游领域。具体来讲：
第一，完善我国多层次医疗保障体系。我国目前仍然是社会保险为主的医疗保障体系，若要从根本上突破商业健康险产业链布局的困境，还必须从政策入手，尽快完善全民医保体系，健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。
第二，精准定位健康保险需求、开发场景化保险。随着人民物质生活水平的不断提高，针对不同人群、不同场景的保险将是未来的趋势。比如，针对我国老龄化、癌症等重症和慢性病发病率呈上升趋势，要在细分市场的基础上增加医疗和护理险产品供给。可以借鉴美国长期护理保险，以及其他地方住院医疗保险相关产品开发的经验，进一步探索创新出客户需求旺盛的长期住院医疗、长期护理险等产品。更重要的是要积极开发基于互联网消费、销售场景的场景化健康险产品，将产品开发融入到消费者的生活场景和销售方的销售场景中，比如嵌入在电商交易、支付账户、在线旅行等具体场景中，探索推进可穿戴设备、智能健康电子产品和健康医疗移动应用服务等发展。
第三，消除数据壁垒、打通产业链融合。大数据时代任何产业的发展都离不开大量的数据支持，现阶段保险公司难以获取医疗数据，没有数据就意味着很难控制风险，仅仅只能扮演一个出纳的角色。因此，消除医疗机构和保险公司之间的数据壁垒迫在眉睫。
第四，积极推动保险公司参股医疗机构。资本层面是保险公司打通健康险产业链难以触达的部分。“新医改方案”提出，要推动保险业参与公立医院改制，探索投资医疗机构。保险公司不再满足于充当中介的角色，积极试水参股医疗机构。有关信息显示，中国平安通过旗下平安信托，已投资参股了慈铭体检等部分医疗机构。如果参股医疗机构，保险公司可以参与流程管理，可以加强风险管控能力，健康险的高赔付率、费用虚高等现象将得以改观。
第五，提供健康管理业务。“健康中国”改变人们之前的被动疾病治疗而突出了主动的疾病预防，商业保险公司应积极提供包括健康评估、健康咨询、慢病管理、健康教育等健康风险管理服务，降低被保险人疾病发生和损失的概率。
（作者单位：南昌大学医学院玛丽女王学院）
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