原创 金迪 王玉伟 医学界风湿与肾病频道 收录于话题#风榜定案41个
弯弯绕绕，已经晕了~
第三届北大风湿免疫热点论坛会议中，北京大学第一医院风湿免疫科宋志博主治医师为我们带来一场精彩的病例报告。中年女性，关节痛，颈部淋巴结肿胀伴皮下软组织肿大14个月，历经三次活检，最终揭开这“扑朔迷离淋巴结“的面纱。
病例介绍
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第一阶段
患者50岁女性，于前开始出现多关节痛，曾于外院查ESR 42mm/h，CRP正常。ANA 1：1000，抗dsDNA（-），类风湿因子 55.3 IU/ml，抗CCP抗体 195 RU/ml，Ig、C3、C4正常。患者诊断为“类风湿关节炎（RA）”，予以“来氟米特、白芍总苷胶囊和美洛昔康”治疗，20天后症状好转，自行停药。
停药后逐渐出现多关节肿痛，伴发热，面颊、躯干及下肢环形充血性皮疹。查ESR 40mm/h，CRP 17.6 mg/L，IgG 18.8 g/L，补体正常，ANA 1：3200，抗nRNP抗体（+），类风湿因子 33.9 IU/ml，抗CCP抗体 8.1 RU/ml。考虑系统性红斑狼疮（SLE）可能性大，予以泼尼松 60 mg qd，来氟米特 10 mg qd，白芍总苷胶囊 0.6 g tid，羟氯喹 200 mg bid 口服治疗，病情好转，之后泼尼松逐渐规律减量至5 mg qd维持。
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第二阶段
3年前患者再次出现多处环形红斑，唇周及额头皮疹破溃，双膝疼痛。尿蛋白++，红细胞3-5/HP；UTP 2.86 g/24h；肌酐（Scr）52.08 μmol/L。ANA 1：32000，抗dsDNA 抗体（IIF）（-）/（ELISA）131 IU/ml，抗nRNP 、抗Sm、抗SSA抗体阳性。C3 0.792 g/L，C4 0.142 g/L。皮肤活检示红斑狼疮；肾穿示狼疮肾炎V型。
治疗上予以醋酸泼尼松 60 mg qd、吗替麦考酚酯（MMF）750mg bid、羟氯喹 200 mg bid和雷米普利 5 mg bid治疗后，病情改善。治疗2年，狼疮肾炎完全缓解，维持泼尼松 5 mg qd，停MMF，加甲氨蝶呤 10 mg，每周1次。
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第三阶段
14月前关节疼痛加重，伴双侧颈部淋巴结肿大，稍疼痛。超声提示滑膜炎、腱鞘炎、滑囊炎，予以复方倍他米松肌注，间断应用非甾体抗炎药可好转。
1年前行颈部淋巴结穿刺：淋巴结结构破坏，小淋巴、组织细胞及浆细胞浸润，散在中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润，伴梭形纤维母样细胞增生，小血管增生，未见明确肿瘤性证据 ，考虑炎症性病变，不除外免疫相关；IHC CD20+ 、CD3++、CD68（KPI）++、CD30+、S-100+、CD21+、CD1a+、CD138+、CD68（PGM1）+、IgG+、IgG4散在+。之后，患者关节疼痛进行性加重，颈部淋巴结持续肿大，将甲氨蝶呤加至15 mg qw，间断予复方倍他米松肌注，症状未见明显缓解。
8月前患者出现面颊、颌下、颏下肿胀，诉伴肿痛，皮温较高，外院予头孢输注一周，其后改为口服头孢，自觉面颈部肿胀、淋巴结肿大稍改善，诉7月前先后两次右侧颈部皮肤破溃、流脓。改泼尼松为 50 mg qd，同时继续应用甲氨蝶呤 15 mg qw、羟氯喹 200 mg bid，激素加量后关节、肌肉症状明显好转，淋巴结大致同前，-04再次入院。
既往史及个人史无特殊。
入院查体：T 36.9℃，P 93 次/分，R 18 次/分，BP 126/90 mmHg。
双侧面颊、颌下、颏下、双侧颈部肿胀较明显，皮温稍高。右侧颈部可触及大片融合淋巴结，右侧耳后可及数个2-3cm融合淋巴结，左侧颈部可触及直径约2-3cm淋巴结，质地硬，活动不佳，部分区域有压痛；右侧耳后皮肤见一处直径2cm肿物，触之皮温较高，有压痛。心肺腹（-）。右侧肩关节、双侧踝关节轻度压痛，无肿胀，四肢肌力V级。
归纳病例特点：
中年女性，慢性病程，有关节炎、发热、皮疹、蛋白尿，ANA（+），抗Sm抗体阳性，抗SSA抗体阳性，皮肤活检支持红斑狼疮，肾活检符合V型狼疮肾炎。类风湿因子、抗CCP抗体阳性，关节超声提示滑膜炎。综上考虑，患者为SLE+RA，经激素及免疫抑制剂治疗有效。近期出现颈部淋巴结肿大伴皮下软组织肿胀，穿刺活检提示炎症，激素效果不理想，抗生素似乎稍有效果。
入院后检验：
血常规：WBC 27.04x109/L，HGB 108 g/L，PLT 237x109/L，NE 26.4╳109/L，LY 0.37x109/L。尿便常规（-）。血肌酐 53.1 μmol/L，尿蛋白/肌酐 0.08 g/gcr，UTP 0.1 g/24h（2100ml）。ESR 37 mm/h，CRP 18 mg/L。ANA 1：10000，抗dsDNA 抗体（-）；抗nRNP 抗体阳性，抗Sm抗体阳性，C3 0.758 g/L，C4 0.172 g/L。狼疮抗凝物：DRVVT 1.71，SCT 2.42，ACL、抗β2-GP1（-）。类风湿因子 23.0 IU/ml，AKA 1：10阳性，抗CCP抗体74 RU/ml。
淋巴结超声：双侧颈部、颌下、锁骨上区及腋窝多发淋巴结肿大，较大者2.0cm x 1.3cm（考虑为化脓性淋巴结炎），右侧下颌角下方低回声区3.1cm x 2.1cm。头颈部增强CT（见图1）：头颈部软组织多发病变伴多发肿大淋巴结，符合炎性病变，右侧为著；其中右上颈部偏右后部皮肤及皮下肌肉所见，局部感染？口咽右侧壁增厚伴异常强化，考虑炎性病变可能大。
图1.头颈部CT
颈部淋巴结肿胀伴皮下软组织肿大，仍需要鉴别诊断：
应用激素后，患者关节肿痛症状改善，但是淋巴结表现没有改善。因此，感染仍是放在第一位。
1.感染支持点：免疫抑制治疗过程中出现，曾有皮肤破溃，激素效果欠佳，头孢类抗生素部分有效，WBC明显升高，炎症指标升高，超声提示化脓性淋巴结炎。不支持点：病程长，抗感染治疗后无法完全改善。进一步检查：CD4+T细胞682.04个/μl，PCT＜0.05 ng/ml，结核T-spot、PPD（-），CMV/EBV-DNA(-)，单纯疱疹病毒抗体、HSV-IgM均阴性，G/Gm试验（-），痰病原学阴性，皮肤拭子培养阴性。综合上述资料，目前仍无病原学证据，是否需要再次活检？
2.免疫病支持点：SLE本病可表现为坏死性淋巴结炎。不支持点：年龄偏大，无发热表现，激素加量后效果欠佳，SLE除关节症状外无其他活动迹象（肾脏、皮肤、血清学）进一步检查：IgG4相关疾病：IgG亚型正常，淋巴结穿刺活检不符合；结节病：ACE 13 U/L，胸部CT不支持。
3.肿瘤支持点：免疫病基础，肿瘤风险增加。不支持点：病程较短，入院前4月穿刺活检不符合，肿瘤标记物（-）。重复淋巴结穿刺活检考虑炎症性病变，亦不除外自身免疫相关。免疫组化、特殊染色及细菌、真菌、抗酸、奴卡菌培养均为阴性。后续诊疗过程中，激素减量，患者拒绝再次活检。
表1. -4~-6月诊疗经过
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第四阶段
出院后3月相对稳定，泼尼松减至 10 mg qd ，甲氨蝶呤 10 mg qw，后再次出现（-10）多发淋巴结肿痛。考虑为特殊感染的可能，首先考虑是否是结核感染？ 然而，予以试验性异烟肼+利福平+乙胺丁醇1月无效。
入院前1周门诊查ESR 81 mm/h，hsCRP 30.45mg/L，-12-2再次入院。
入院后检查：
超声：双侧颌下、腋窝、锁骨上多发肿大淋巴结（较大者1.7cm x 0.9cm），双侧颌下软组织内多发低回声（2.8cm x1.7cm）。
取一枚肿大的淋巴结行活检，行NGS技术、淋巴结组织PCR、淋巴结组织培养提示脓肿分枝杆菌感染，病理未见肉芽肿，抗酸染色阴性。
表2. -12~-3诊疗经过
患者此次治疗后，双侧面颊、颌下、颏下及颈部表现好转，治疗前后对比较明显（见图2）。
图2.患者治疗前后对比
病例小结
本例患者诊断为SLE、RA，长期应用激素和免疫抑制剂，病程，皮肤软组织、淋巴结受累突出，无肺受累。激素无效，莫西沙星有一定效果，淋巴结活检后提示脓肿分枝杆菌，考虑脓肿分枝杆菌感染诊断成立，予以四联抗脓肿分枝杆菌治疗（阿米卡星+亚胺培南+米诺环素+阿奇霉素）。
非结核分枝杆菌（NTM）是指除结核分枝杆菌复合群（包括结核、牛、非洲、田鼠、山羊、pinnipedii、suricattae和mungi分枝杆菌）和麻风分枝杆菌以外的一大类分枝杆菌的总称。NTM病是指人体感染了NTM，并引起相关组织、脏器的病变。SLE和NTM的相关文献报道较少。
结语
结局在意料之外，又在情理之中。这场疑难复杂的“扑朔迷离的淋巴结”故事，又挑起了风湿免疫科医生始终面临的话题——SLE合并感染。虽然患者此次颈部淋巴结病变病程较长，但也不能完全除外感染。NTM感染具有其特殊性，发病隐匿，进展缓慢。必要时需要多次取活检明确病因。
本文首发：医学界风湿与肾病频道
本文作者：金迪 王玉伟
责任编辑：风禾 卡带
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原标题：《淋巴结肿大1年余，一定是癌症？这种风湿病要警惕！》
