在日常的学习、工作、生活中，肯定对各类范文都很熟悉吧。那么我们该如何写一篇较为完美的范文呢？以下是我为大家搜集的优质范文，仅供参考，一起来看看吧
病历按语范文格式(推荐)一
二、病历归档的时限性评价方式是根据病案室每月的《病历归档情况月报表》进行综合评价。评价指标包括：24小时档率、48小时归档率、72小时归档率等。
三、归档日计算公式：(以72小时归档时间为例)
1、工作日出院的病历归档日计算：病案首页的出院日期+72小时。
2、节假日出院的病历归档日计算：出院日期+出院日期后的节假日天数+72小时。
四、病案归档采取收、送结合的方式。
1、病案室专人定期到病区收取出院病案，并双方签字。病案室专人收回病案后，当天在电脑中录入住院号进行签收登记。
2、病区送归病案，由科室住院总或住院总安排本科室医生送至病案室进行电子签收归档。签收后，病案室打印交接单，接收人和送交人签字，交接单交由住院总保存。
3、病案室负责定期催收病历。科室医师接到催收病历电话后在3日内将未及时归档的病历送至病案室。
4、病案室工作人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后当日送交病案室。
五、病历归档前的质量管理由治疗组负责，重点控制以下几个环节：
1、 完整性及排列顺序。应首先检查并保证病案首页、出院小结、病例讨论记录、入院记录、病程记录、告知同意书、手术文书、会诊单、护理文书、特殊报告粘贴单、 影像学检查报告、实验室检验报告、医嘱单、体温单、感染表等15个病历基本大项的完整，不得缺失，并按照本病历书写基本规范进行排列。
2、检查医患沟通及各类告知同意书的完整。病历归档前，科室医师根据本科特点及本次诊治的内容，检查各类告知同意书是否齐全，缺失的应及时补齐。
3、保证检查及化验报告单的完整。病历归档前，医师应对各类检查化验报告单与医嘱逐一核对。未归入病历的报告单科室应该设置固定的地点分类存放。
4、保证护理记录文书的完整。病历归档前，护理部应对护理评估、告知书、护理记录单、监测单、体温单等文书进行完整性质控，并按照记录时间排序。
六、病历已到归档时间，但有检查化验没有出报告单的，先将病历归档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称。待报告单出来后，当日送到病案室。
七、科室迟归档的检查化验报告单补送到病案室时，如病历没有装订，直接由送交人放(贴)入病历。如病历已经装订，原则上不拆病历;科室必须写报告说明迟归原因，由科主任签字后交医务处审批;
医务处批准后，再交病案室补入病历。补交到病案室的检查化验报告单要进行交接登记。
八、病案室工作人员在整理病历过程中发现有缺项，应及时通知科室住院总。住院总在接电话后当日对缺陷病案及时进行完善。病案室对缺项进行登记。
九、病案归档前，病人如需复印病历，必须满足如下两个条件，否则病案室不予以复印：1、复印人证件齐全;2、病历资料符合归档病历质量要求。
对于满足复印条件的，由本科医生携病历陪同病人到病案室复印后再带回科室。科室不得将病历交给病人，更不得将病历私自带至院外复印;否则产生的一切后果由科室承担。
十、病历归档前，因医疗纠纷需要封存病历时，应先完善病历内容，再进行封存，封存件交病案室保存。病历启封后，科室应整理病历再进行归档。
病历按语范文格式(推荐)二
（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。特殊情景由医务科及时办理。
（二）患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。
（三）住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。
（四）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。
（五）因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。
（六）严禁我院医务人员违反规章制度帮忙患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。
（七）病历封存的处理程序：
封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存（病案室留复印件）。
病历按语范文格式(推荐)三
吴锡坤如玛丽医院
门诊病历书写格式及内容要求
一、门诊病历书写的一般要求
1、 门(急)诊病历内容：包括门(急)诊病历首页、(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
4、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
5、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
6、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
7、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
8 、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
9、 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
10、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。
二、初诊病历记录要求。
1、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。
2、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。
3、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。
4、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。
5、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。
6、诊断：
(1)、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确临床病理分型也要写出具体内容。
(2)、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。
7、处理意见：
(1)、记录所开各种化验及影像学检查项目；
(2)、记录所采取的各种治疗措施；
(3)、处方应有药物名称、总剂量及用法；
(4)、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里；
(5)、记录向患者交待的重要注意事项。
(6)、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。
(八)、医师签名，要求医师签出能辨认的全名。
四、复诊病历记录要求
(一)、一般项目：就诊同期、科别。
(二)、主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写；“病史同前”。
(三)、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。
(四)、体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。
(血)、辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。
(六)、诊断：如无变化，可以简略；如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。
(七)、处理意见：
1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有：
(1)、患者及家属的知情同意并签名；
(2)、术前常规检查齐备；
(3)、要有有创检查操作记录或手术记录。
2、余要求同初诊病历。
(八)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。
