笔者发现部分基层医院由于不具备肺功能仪，或者临床医生认识不足，患者对自我症状认识不足，造成慢阻肺的漏诊率较高。反复的慢性支气管炎急性加重是造成COPD病情进展的主要原因，因此需要关注慢性支气管炎急性加重的治疗。
慢性支气管炎急性加重的病因及诊断
慢性支气管炎急性加重是COPD疾病病程的重要组成部分，因为急性加重可以降低患者生活质量，使症状加重、肺功能恶化，需数周才能恢复，加速患者肺功能下降的速率，特别在住院患者中，与患者死亡率增加相关，加重社会经济负担。
因此，预防、早期诊断、及时治疗慢性支气管炎急性加重对于减轻COPD负担至关重要。
慢性支气管炎急性加重可由多种因素参与，最常见的原因为呼吸道感染(病毒或细菌)，常见的病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，中重度急性加重需要考虑肠杆菌、铜绿假单胞菌及耐药菌等。空气污染也是急性加重的因素之一，但是，仍有约1/3的患者急性加重的病因不明。
在排除其他心肺疾病的情况下，凡有慢性或反复咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病至少持续3个月，连续两年或以上者可以诊断为慢性支气管炎。
慢性支气管炎患者在1周内出现症状加剧，或痰量增加，或咳脓性痰，或有发热等炎症表现时可诊断为急性加重。体格检查以肺部广泛干湿鸣音为主，长期发作者有肺气肿体征。急性加重者血白细胞与中性粒细胞正常或增加，X光胸片检查可见肺纹理增加，部分患者可见支气管周围炎。
慢性支气管炎急性加重的抗菌治疗
目前针对慢性支气管炎急性加重的抗生素治疗存在滥用，经常会遇到患者在来医院就诊前已经自行服用多种抗生素。基层医院医生需要区分患者慢性支气管炎急性加重是细菌感染还是病毒感染，并根据患者宿主状态、可能感染的病原体、当地医院所拥有的抗生素药代动力学和药效学等三方面因素合理应用抗生素。
从指南规定慢性支气管炎急性加重患者抗生素使用的适应症包括：存在三个必要症状即呼吸困难加重，痰量增多和脓性痰；或含脓性痰在内的两个必要症状。如果患者仅有3个主要症状中的1种，则不推荐应用抗生素治疗。
推荐的抗生素的使用疗程通常为5-10天。抗生素的选择常需根据当地的细菌耐药情况决定。
常用的初始经验性治疗可选用阿莫西林加或不加克拉维酸，大环内酯类药物(阿奇霉素、克拉霉素)，多西环素，第一代或第二代头孢菌素等。重症患者可用第三代头孢菌素(头孢曲松等)、喹诺酮类类药物(左氧氟沙星、莫西沙星等)。
经抗生素治疗后72小时评价治疗效果，对于频繁急性加重的患者，需进行痰培养。这些患者中感染的革兰氏阴性菌(如假单胞菌属)或耐药病原体对上述药物不敏感。虽然抗生素首选口服，但用药途径(口服或静脉)还是取决于患者的进食能力和抗生素的药代动力学情况，呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效。
其他治疗
细菌感染只是慢性支气管炎急性加重的原因之一，不能单纯依赖抗菌药物治疗，应该给予其他对症治疗。
如止咳、祛痰治疗，应用化痰剂羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸或许减少急性加重次数。有喘息者可应用支气管扩张剂，常选择单用短效β2受体激动剂，或联用短效抗胆碱能药物，或口服茶碱缓释胶囊。
如经上述治疗不能缓解，可考虑短期应用全身激素，首选口服糖皮质激素，推荐使用强的松龙30-40 mg/日，根据患者具体病情推荐疗程10-14天，也可单独雾化吸入布地奈德(较昂贵)替代口服激素治疗。
预防
对有明显诱因者，需要加以去除，如戒烟、防护粉尘、有害气体。针对急性加重原因采取相应预防措施，如体育锻炼、呼吸、耐寒能力锻炼，注射流感和肺炎疫苗，应用提高免疫力的药物等对减少急性加重有益。
作者：北京大学第三医院呼吸与危重医学科 陈亚红
本文系《中国社区医师》杂志原创文章 ，未经授权，。
平台运营：卓信视媒
仅为传达更多信息之目的，不代表赞同或支持，仅供参考。
